第六节 营养性维生素D缺乏性佝偻病
一、考纲要求
掌握 营养性维生素D缺乏性佝偻病临床症状及鉴别诊断。
二、知识要点
（一）病因
1.“入”不足
围生期维生素D不足、日照不足、食物中补充维生素D不足。
2.“出/需”太多
生长速度快、疾病影响。
（二）临床表现
1.营养性维生素D缺乏性佝偻病临床四期特点详见表1-4。
表1-4 营养性维生素D缺乏性佝偻病临床四期特点
2.营养性维生素D缺乏性佝偻病活动期骨骼畸形与好发年龄详见表1-5。
表1-5 营养性维生素D缺乏性佝偻病活动期骨骼畸形与好发年龄
续表
注：*此处有争议，目前多认为正常儿童最迟可于2岁闭合。
（三）诊断
1.根据病因、临床表现、血生化改变，作出临床诊断。
2.通过骨骼X线确诊。
3.血清25-（OH）D3是评价机体维生素D营养状况的最可靠指标（＜ 30nmol/L或12μg/L为缺乏，＜ 50nmol/L或20μg/L为不足）。
（四）鉴别诊断
1.类似于佝偻病体征
（1）软骨营养不良：
常染色体显性遗传，头大，四肢短，前额突，腰突，臀翘，弓形腿，“V”字手。
（2）黏多糖贮积症：
头大，头型异常，脊柱畸形，胸廓扁平。
（3）脑积水：
头大，前囟满，骨缝分离，落日眼。
2.各型佝偻病的鉴别
（1）低血磷性抗维生素D佝偻病：
血磷明显下降，大多有家族史，佝偻病症状多出现于1岁后，一般剂量维生素D无效。
（2）远端肾小管酸中毒：
矮小，有代谢性酸中毒、低血钾。
（3）维生素D依赖性佝偻病：
Ⅰ型有高氨基酸尿，Ⅱ型有脱发。
（4）肝/肾性佝偻病：
存在原发性肝/肾疾病。
（五）防治
1.预防
关键是晒太阳与适量维生素D补充。
（1）围生期：
孕母达到400～800IU/d的维生素D摄入。
（2）婴幼儿期：
足月儿生后即补充，推荐维生素AD滴剂（1 500/500IU）；早产、低出生体重儿、双胎生后即补充维生素D 800IU/d；钙元素摄入500mg/d。
（3）儿童青少年：
预防性补充维生素D 400～800IU/d。
2.治疗
口服为主，口服依从性差或无法口服时，大剂量冲击5万～30万IU一次。用药1个月后评估疗效。口服推荐剂量见表1-6，3个月后改为预防量400～800IU/d；也有方案为口服2 000～4 000IU/d，1个月后改为预防量400～800IU/d。
表1-6 不同年龄维生素D缺乏性佝偻病的维生素D治疗量
（六）营养性维生素D缺乏性手足搐搦症
1.典型发作（血清钙＜1.75mmol/L）
惊厥（无热）、喉痉挛、手足搐搦。
2.隐匿型（血清钙1.75～1.88mmol/L）
（1）佛斯特征（Chvostek sign，面神经征）。
（2）陆氏征（Lustes sign，腓反射）。
（3）陶瑟征（Trousseau sign）。
3.处理
急救（开放气道）—止惊—补钙—补维生素D。
三、例题详解
1.患儿，男，3月龄，因“夜哭、多汗1个月”来院门诊。该患儿近1个月频繁出现夜哭、多汗，大便不成形，一天2～3次，患儿一直纯母乳喂养，偶有服用维生素D。接诊医生予体格检查，其最为常见的骨骼改变是
A.颅骨软化 B.方颅
C.肋膈沟 D.O形腿
E.肋骨串珠
答案解析：A
此题为A2型题，主要考查营养性维生素D缺乏性佝偻病的骨骼畸形与好发年龄。
①根据题干信息，“纯母乳喂养（含维生素D少）、大便未成形、服用维生素D不足”均是营养性维生素D缺乏性佝偻病的高危因素，患儿出现神经兴奋性增高表现，因此临床考虑诊断营养性维生素D缺乏性佝偻病。
②结合患儿3月龄，此年龄段佝偻病的骨骼表现主要是颅骨软化，也称为“乒乓颅”，因此A正确。
③B选项方颅是颅骨骨样组织堆积引起，需要一定的时间，因此会稍晚一些出现，一般好发于8～9月龄，C和E是胸部骨骼畸形，好发于1岁左右，D则好发于开始站立、行走后，一般在1岁以后。
2.患儿，男，5月龄，因“多汗、夜眠不安1月余，1日内惊厥6次”来院。患儿近1月余多汗、夜眠不安，今出现惊厥6次，表现为四肢抽动、双眼上翻，持续10余秒自行缓解，发作间期神志正常。患儿3日前曾发热、流涕，诊所就诊后予药物治疗（具体不详），体温已正常2日。纯母乳喂养，吃奶尚可，平时易腹泻，已会握玩具、伸手取物，翻身好。体格检查：体重7.0kg，神清，心肺（-），见枕秃，头围42.1cm，前囟平软（2.5cm × 2.5cm），神经系统（-）。
（1）该患儿最可能的诊断是
A.脑积水 B.婴儿痉挛症
C.营养性维生素 D.缺乏性手足搐搦症
E.脑炎 F.低血糖
答案解析：C
此组题为A3型题，考查营养性维生素D缺乏性手足搐搦症诊断及鉴别诊断。患儿为6月龄以内小婴儿，有纯母乳喂养、易腹泻等维生素D缺乏的高危因素，同时近1个月有神经兴奋症状，体格检查有枕秃，前囟偏大，故考虑存在维生素D缺乏，出现无热惊厥，一天内多次发作，发作间期表现正常，故首先考虑营养性维生素D缺乏性手足搐搦症。头围正常，虽前囟大、脑积水等可能性小；智力发育正常，婴儿痉挛症可能性小；体温已正常，无呕吐描述，脑炎可能性小，吃奶可，低血糖可能性不大，故正确选项为C。
（2）对该患儿进行相关检查，下列结果最不可能出现的是
A.25-（OH）D3降低 B.尺桡骨干骺端毛刷样、杯口状改变
C.血清钙、磷下降 D.骨骺软骨带变薄
E.碱性磷酸酶升高
答案解析：D
根据题干信息，前一题诊断患儿为营养性维生素D缺乏性手足搐搦症，一般会同时存在营养性维生素D缺乏性佝偻病表现，患儿处于激期（活动期），故A、B、C、E均为激期的表现，骨骺软骨带应为变宽，D错误。
3.患儿，男，9月龄，因“夜眠不安1月余”来院门诊。近1个月夜哭频繁，喜摇头，多汗，白天表现正常。生后至今母乳喂养为主，奶量尚可，不喜配方奶，辅食添加可，大便正常；独坐稳，会爬，看见妈妈伸手要抱；生后常规补充维生素D 400IU/d，近2个月天气寒冷外出少。出生体重 4.0kg。体格检查：体重 11.5kg（＞ P97）、身长 77.2cm（＞ P97），头围 46.5cm（P75～P90），前囟2.8cm × 2.8cm，见枕秃、方颅，余未见异常。
（1）该患儿最可能的诊断是
A.脑积水 B.甲状腺功能减退症
C.营养性维生素D缺乏性佝偻病 D.黏多糖贮积症
E.家族性低磷血症
答案解析：C
此组题为A4型题，考查营养性维生素D缺乏性佝偻病的临床表现及诊治。
①根据题干信息，尽管患儿常规补充维生素D 400IU/d，但这是推荐摄入量，仅能覆盖97%～98%人群，该患儿母乳喂养为主，巨大儿，生长发育迅速，近2月日照少，出现神经兴奋性增高表现和枕秃、方颅改变，前囟偏大，因此临床考虑诊断营养性维生素D缺乏性佝偻病，首选C。
②患儿尽管前囟偏大，但头围正常范围，无落日眼等描述，因此脑积水可能性小。
③患儿有前囟偏大，但神经发育和体格发育正常，甲状腺功能减退症（呆小症）可能性不大。
④题干无脊柱、胸廓畸形等描述，不支持黏多糖贮积症。
⑤家族性低磷血症多有家族史，佝偻病症状多发生于1岁以后，暂时可能性不大。
（2）为明确诊断，下列检查最不必要的是
A.血生化 B.头颅MRI
C.血电解质 D.甲状旁腺激素
E.25-（OH）D3
答案解析：B
血清25-（OH）D3水平是评价机体维生素D营养状况最可靠的指标，而血生化、电解质、甲状旁腺激素可用于鉴别不同类型的佝偻病。患儿尽管前囟偏大，但头围正常范围，无落日眼等描述，脑积水可能性小，头颅MRI费用昂贵，因此其必要性最低。
（3）化验结果回报：25-（OH）D3 18μg/L，血生化、电解质正常，治疗应
A.维生素D 400IU/d口服 B.维生素D 2 000IU/d口服
C.维生素D 6 000IU/d口服 D.维生素D 5万IU肌内注射一次
E.维生素D 15万IU肌内注射一次
答案解析：B
①目前的指南不推荐大剂量维生素D肌内注射，除非口服不耐受或腹泻等，此题患儿无相关表现，因此D和E错误。
②选项A为1岁以内的预防性推荐摄入量，离治疗量剂量相差较大。
③9月龄的营养性维生素D缺乏性佝偻病患儿口服治疗剂量是2 000IU/d（也有方案推荐2 000～4 000IU/d），6 000IU/d是＞ 12岁以上患儿剂量，因此B选项正确。
（4）按嘱治疗1个月后，家长带患儿复诊，夜哭及多汗症状消失。下列处理错误的是
A.复查25-（OH）D3
B.继续维生素D 2 000IU/d口服
C.改为维生素D 400～800IU/d口服
D.维生素D 5万IU再次巩固肌内注射
E.户外活动1～2h/d
答案解析：D
①患儿治疗后症状消失，治疗有效，维生素D为脂溶性维生素，因此营养性维生素D缺乏性佝偻病是一种慢性营养性疾病。经有效治疗后，1个月血钙磷接近正常，碱性磷酸酶1～2个月降至正常，治疗2～3周骨骼X线有改善，因此一般选择治疗1个月后进行复查评估。
②维生素D 2 000IU/d口服需维持90日，也有方案为口服维生素D 2 000～4 000IU/d 1个月后改为400～800IU/d，而户外活动1～2h/d可有效预防儿童营养性维生素D缺乏性佝偻病发生，因此这些选择都是可行的。
③该患儿本身无须大剂量维生素D肌内注射，口服又有效，更不需要再次大剂量肌内注射巩固了，因此D选项错误。
（周永海）