第三节　口腔颌面部病理学

口腔颌面部病理学是论述发生于口腔颌面部病变的性质、特点、形态、生物学行为的学科。从解剖上看，口腔颌面部是全身结构最复杂的部位之一，此区域包含了多个不同的器官系统和组织类型。组织来源方面，包括牙体及牙周组织、颌面骨、软组织、口腔、唾液腺、颞下颌关节等的病变。病变性质方面，包括炎症、免疫性疾病、发育畸形、囊肿、骨肿瘤、上皮性肿瘤、软组织肿瘤、淋巴造血系统肿瘤等的病变。因此，口腔颌面部病变既有与全身其他部位病变的共性，如软组织病变、骨组织病变、恶性淋巴瘤等，又存在部位特异性的病变，如牙体及牙周病变、牙源性及颌骨病变、唾液腺病变等。由此可见，口腔颌面部病理是全身最具有多样性、复杂性及独特性的病理学科之一。

病理技术是病理诊断的基础，病理学的发展在很大程度上依赖于病理技术的发展。近年来，病理技术已经走向以常规苏木精-伊红染色法（hematoxylin-eosin staining，HE染色）为基础，特殊染色、免疫组织化学、分子病理学、分子遗传学技术为重要辅助技术的多元化时代，为病理学的发展注入了新的动力，也为病理医师提供了更为可靠的诊断依据，使病理学从器官病理学、组织病理学进入分子病理学时代，同时为肿瘤的靶向治疗提供了理论基础。

（一）口腔颌面部常用的病理诊断技术

1.HE染色技术

HE染色技术是病理学技术中最基本也是最重要的技术。其主要原理是将组织经过固定、脱水、透明等一系列处理后，利用细胞核和细胞浆等电点不同，从而与不同pH染料结合能力不同，使细胞核与碱性染料（苏木精）结合，细胞浆与酸性染料（伊红）结合，从而使细胞核呈蓝色，细胞浆呈粉红色。高质量的HE染色可以如实地呈现细胞核和细胞浆内的特点，如恶性黑色素瘤细胞核核仁的双嗜性、腺泡细胞癌细胞浆内嗜碱性颗粒，可以为诊断提供有价值的线索。

2.特殊染色技术

特殊染色技术是为显示组织中出现的正常或异常物质所选用的方法，可以显示组织内的脂类、糖类、淀粉样物质、病原微生物等。口腔颌面部病理中常用特殊染色技术可显示组织中的糖类物质和淀粉样物质，如唾液腺黏液表皮样癌中的黏液细胞可以用阿尔辛蓝染色（alcian blue，AB）、消化过碘酸希夫（periodic acid schiff，PAS）染色显示，唾液腺腺泡细胞癌胞浆中的酶原颗粒可用PAS、消化PAS染色显示，牙源性钙化上皮瘤中淀粉样物质可用刚果红染色显示。对于在常规HE染色下难以辨别的具有特征性的细胞，特殊染色技术可以为病理医师提供有价值的诊断依据。

3.免疫组织化学技术

免疫组织化学是应用已知抗体与抗原发生特异性结合，并通过化学反应使其显色，以确定组织细胞内抗原的存在。免疫组织化学可以从蛋白水平确定细胞内一些特定蛋白的表达，在肿瘤的诊断和鉴别诊断中起着非常重要的作用，在指导肿瘤的靶向治疗和预测肿瘤的生物学行为方面也有广阔的应用前景。口腔颌面部病理诊断中常用的免疫组织化学标记物包括：

（1）广谱上皮标记物：

CKpan、EMA；

（2）鳞状上皮标记物：

CKH、CK5/6、P63、P40；

（3）腺上皮标记物：

CK7、CK19、CAM5.2；

（4）肌上皮标记物：

P63、P40、Calponin、S-100、SMA；

（5）广谱间叶性标记物：

Vimtenin；

（6）肌成纤维细胞标记物：

SMA、MSA、Desmin、Calponin、ALK；

（7）骨骼肌细胞标记物：

Desmin、MyoD1、Myogenin；

（8）神经源性细胞标记物：

S-100、SOX-10、PGP9.5、CD57；

（9）色素细胞标记物：

S-100、SOX-10、MelanA、HMB45、Tyro；

（10）朗格汉斯细胞标记物：

CD1α、S-100、Langerin；

（11）血管内皮细胞标记物：

CD31、CD34、ERG；

（12）B淋巴细胞标记物：

CD20、CD79α、PAX5；

（13）T淋巴细胞标记物：

CD3、CD4、CD8。

需要强调的是，免疫组织化学只是一种辅助性手段，有其自身的局限性，上述所罗列的只是最经典、最常用的标记，实际应用中，相当一部分抗体在不同类型的肿瘤之间存在交叉反应或有异常表达，如黏膜鳞状细胞癌会有不同程度CK7表达；腺癌会出现不同程度CKH表达；标记上皮细胞的CKpan可以在一些不具上皮分化的软组织肿瘤（如炎性肌成纤维细胞性肿瘤）中表达；CD34除标记内皮细胞外，在一些软组织肿瘤（如孤立性纤维性肿瘤、隆凸性皮肤纤维肉瘤）中表达。因此，免疫组织化学的应用还需基于传统的形态学特征及其他辅助性检查。

4.分子病理学技术

分子病理学技术是利用聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）、杂交等技术检测目的细胞中有无特定基因的异常。肿瘤细胞中存在的分子遗传学异常不仅可以用在肿瘤的诊断上，而且在肿瘤的治疗和预测不同肿瘤的临床生物学行为上都有重要价值。

（1）荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridization，FISH）：

是应用荧光素标记的DNA特定探针与组织切片上的肿瘤组织杂交后，在荧光显微镜下观察探针所标记的基因是否存在易位、缺失和扩增。如唾液腺腺样囊性癌中存在MYB基因与NFIB基因易位、分泌癌中存在ETV6基因与NTRK基因易位、尤因肉瘤中存在EWSR1基因断裂、炎性肌成纤维细胞肿瘤中存在ALK基因与其他多种基因易位，这些特异性的基因改变不仅可以辅助肿瘤的诊断，在肿瘤的靶向治疗方面更是有着广阔的应用前景。

（2）发色性原位杂交（chromogenic in situ hybridization，CISH）：

是与FISH原理相似的一种检测方法，将探针与肿瘤组织的细胞进行杂交后，通过化学显色的方法显示肿瘤组织中是否存在靶基因或有无靶基因的异常。颌面部肿瘤中常用CISH法检测肿瘤细胞中有无EB病毒或人乳头瘤病毒的感染。

（二）口腔颌面部病变诊断中病理和影像的关系

病理诊断的准确性离不开完整的临床资料和影像学资料的支持。唾液腺肿瘤中，部分肿瘤的肿瘤细胞构成相似，其良恶性区别主要在于肿瘤的生长方式，如多形性腺瘤和腺样囊性癌均由肌上皮/基底样细胞和腺上皮构成，腺样囊性癌中经典的形态学结构（如筛状结构、管状结构）在多形性腺瘤中均可见到。因此对于唾液腺肿瘤的活检病例，病理诊断时不能单纯地依据肿瘤细胞的构成和排列方式来判断良恶性，如显微镜下未见明确侵犯时，影像学资料可以在肿瘤生长方式、有无侵犯周围组织方面提供证据支持。

颌骨病变的病理诊断在很大程度上也依赖于影像学表现。如对于存在恶变潜能、病变范围较大时的纤维结构不良，影像学上骨皮质连续性中断、局灶软组织肿块累及周围组织可提示病变存在恶变可能，可以指导病理医师在取材时重点关注可能恶变的区域，以避免漏诊。在一些骨病变的活检病例中，有时对于判断病变是否为肿瘤性或肿瘤良恶性时存在一定的困难，而影像学上骨质硬化、骨膜成骨等表现提示病变为炎症性可能，日光放射状的骨膜反应则高度提示恶性肿瘤的可能。

鉴于病变的复杂性和多变性，在病理诊断时，病理医师应充分了解患者的影像学表现，而对一些非典型病变做出诊断时，病理和影像医师更需密切合作、充分沟通，力求做出准确的病理诊断，更好地服务患者和临床医师。

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