第四节　重症监护室的护理质量评价及持续改进

护理质量评价贯穿于护理过程的始终，是护理质量管理的重要手段，是一项系统工程。护理质量评价可以客观地反映护理质量管理的效果，确定发生问题的原因，从而制订相应的整改措施。

一、护理质量评价

（一）护理质量控制组织

1.三级质控体系

包括：①医院护理质量安全管理委员会：由护理部成员、科护士长及部分副主任护师和病区护士长组成；②科室质控组：由科护士长及各病区护士长组成；③病区质控小组：即一级质控组织，由病区护士长和高年资护士组成。

2.ICU质控小组

ICU科室质控小组成员应熟练掌握质量检查标准，且具有一定的协调和管理能力。护理部或科室应设计数据收集表、数据分析模板，并对质控护士进行培训，实现护理质量监测指标相关变量采集工作的同质化管理。质控小组成员根据所分管的质量管理项目参与数据收集工作，每月将检查结果进行汇总、审核，召开质控小组会议，对质量监测指标数据进行分析，制订改进措施，持续改进护理质量。

（二）护理质量监测方法

在ICU护理质量管理过程中，管理者应结合科室自身特点，选用合适的护理质量管理方法和质量管理工具，从而有效地促进和提升科室的护理质量管理水平。信息化数据收集能够使护理质量评价更加准确、高效、科学，但我国目前无统一的用于监测护理敏感质量指标的信息化平台，仍有大部分ICU的护理监测数据由人工采集、录入及统计。近几年我国已开始进行护理质量评价体系信息化发展的探索与研究。但由于各医疗机构信息化建设程度不一，为确保数据收集的准确性以及数据共享，建立一个全国统一的护理敏感性质量指标数据库是尚待解决的问题。下面就以科室一级质控中转运患者交接执行率和三导管感染发生率为例介绍在临床实践中如何进行指标监测（仅供参考）。

案例一：监测某ICU转运患者交接执行率

1.计算公式

说明：同期符合转运患者交接标准项目数指每个项目中标准的项目数乘以所查的频次。

2.数据及来源

质控护士根据患者转运交接质量评价表（表3-2）对患者的转运交接过程进行质量检查，将检查结果记录在住院患者转运交接一级质控日查表（表3-3）中。一级质控日查表检查记录方法填写说明：“检查患者数”指当日共检查患者转运交接质量患者数；“项目数”指依据患者转运交接质量评价表（见表3-2）共检查的项目数；“缺陷”是指以患者转运交接质量评价表为质量标准，根据实际存在问题情况进行具体描述；“缺陷数”用阿拉伯数字表示；“姓名”指存在缺陷问题的护士姓名。以上数据可根据护理质量管理要求确定统计周期，如每月、每季度、每年等。在ICU一般是每月末对监测数据进行汇总和统计分析。根据监测结果，可以检验护士对于转运交接流程是否熟悉，转运交接过程是否按照质量标准落实到位。质控小组对每月发生频率最高或风险最大的缺陷问题寻找相关原因并制订整改计划，按照计划落实以及监测实施改进措施的过程，最后将改进后的结果与基线比较，并确认整改措施是否有效。如果无效，则需要进一步分析原因，进入下一轮的持续质量改进。

案例二：监测某ICU三导管感染发生率

1.计算公式

2.数据及来源

三导管感染率指导尿管相关尿路感染发生率、呼吸机相关性肺炎发生率、中心导管相关性血流感染发生率。质控护士每天同一时间（如午夜12时）对ICU所有使用导尿管、中心静脉导管及有创机械通气的患者进行监测。收集数据包括：当日住院患者人数、当日留置导尿管的患者人数及当日留置导尿管患者被诊断为尿路感染的例次数；当日中心静脉置管患者数、置管位置及当日被诊断为中心导管相关性血流感染例次数；当日有创机械通气患者数及当日被诊断为呼吸机相关性肺炎例次数。质控护士将以上导管监测内容记录在ICU导管相关性感染监测日记录表（表3-4）以获取病区患者各种导管的基础数据；以上数据可根据护理质量管理要求确定统计周期，如每月、每季度、每年等。在ICU一般是每月末对监测数据进行汇总和统计分析。质控小组通过持续地追踪、监测导管相关感染发生率，根据指标阈值判断和评价导管使用率和导管相关感染发生率的动态变化，分析是否存在严重异动，一旦发生立即分析原因，从可能导致导管相关感染的过程入手，监督过程质量，找出影响结果质量的重要因素，实施质量改进。

二、护理质量评价结果分析

护理质量评价结果的直接表现形式主要是各种各样的数据，必须对这些数据进行统计分析才能对护理质量进行判断。定性分析法和定量分析法是最常用的分析方法。定性分析法包括调查表法、因果图法、流程图法、分层法、头脑风暴法、对策图法等。定量分析法包括直方图法、排列图法和散点图的相关分析等。

1.调查表

是用于系统收集、整理、分析数据的统计表。常见的有检查表（表3-5）、数据表和统计分析表等。

2.因果图

又称鱼骨图，是分析和表示某一结果/现象与其原因之间关系的一种工具，通过分层次列出各种可能的原因。它是一种非定量工具，经过层层分析，能够帮助我们发现问题的潜在因素，找出问题的根本原因，可以对存在问题进行整体系统的分析，既侧重于点，更关注于面。以手卫生执行率低为例，找出可能存在的原因，做出因果图（图3-2）。

三、护理质量持续改进

护理质量评价的目的是为了明确问题发生的原因，寻找改进的机会，不断提高护理质量。护理质量持续改进（continuous quality improvement，CQI）的内容包括寻找机会和对象，确定质量改进项目和方法，明确改进目标，制订计划、改进措施，实施改进活动，最后是检查改进效果和总结提高。

1.护理质量改进机会

第一是出现护理质量问题后的改进，注重解决问题，以手卫生执行率低为例，质控小组成员采用头脑风暴法分析原因，制订针对性的措施并予以改进；第二是没有发现质量问题时的改进，主要是指针对护理服务过程主动寻求改进机会，在与国内外同行比较中确定方向和目标，寻求改进措施并落实。

2.基于指标的质量改进循环

重症患者面临严峻的医疗护理安全与质量形势，如何保障重症患者护理安全并持续改进护理质量是不容回避的问题。荷兰的P.H.J.vander Voort等系统回顾了近年来重症医学领域医疗质量控制的方法后，提出与PDCA内涵一致的基于指标的质量改进循环［indicator-based quality improvement（IBQI） cycle］。他的指标体系建立在Donabedian教授的“结构-过程-结果”三维理论之上，为了易于理解和接受这些指标，应注重教育与培训。IBQI循环（图3-3）与PDCA循环在方法学本质上完全一致。

为了使IBQI循环能够更好地服务于ICU，需要做到：要有质控组织和专职质量管理人员；所有参与者的支持；教育如何识别并应用质量控制指标；建立患者数据管理系统；强调数据的质量与反馈；要注重能够改进医疗质量的指标。一整套严谨的流程对于重症患者护理质量与安全的持续改进的实施非常必要，其内容包括：建立适宜的评价指标；注重实施过程中的教育培训；强化参与者的质控意识；指标的监测与数据质量；数据的分析与反馈；改进方案的提出与落实等严谨而细致的工作。PDCA是持续改进重症患者护理质量与安全的方法，只有脚踏实地用心投入与实施，才能保障重症患者的安全，真正地做到持续改进。

（杨惠云　骆艳妮）