第二节　重症监护室护理质量管理原则及常用方法

ICU收治的是患有各种严重疾病的患者，他们不仅需依赖药物及维持生命的仪器，而且需要经验丰富的医护人员提供高质量的、连续的医疗护理服务。护理工作具有复杂性、特殊性，在实际工作中管理者需掌握护理质量管理基本原则，并运用行之有效的管理方法对ICU护理工作进行管理，以达到不断提高工作效率和护理质量的目标。

一、护理质量管理原则

（一）以患者为中心原则

患者是医疗护理服务的核心，以患者为中心原则强调ICU各项护理质量管理活动均应打破以工作为中心的模式，在提供专业化的护理服务和认真落实患者十大安全目标的同时，还需建立尊重患者人格、满足患者各项需求的文化与制度。

（二）预防为主原则

ICU患者病情变化快，护士面对的是未知的高风险服务，要求护士应有预见性地进行决策和对患者实施及时、有效的抢救。护理管理者应运用科学的方法和手段对护理质量的过程和结果的风险进行识别，及时发现影响患者安全的风险因素，采取相应的预防措施，确保患者安全。

（三）基于事实的原则

ICU每天有大量的医疗护理数据产生，如何在数据丰富的ICU建立可信、可操作、能促进护理质量改进的质量指标监测系统，对于护理管理者来说有着重要意义。护理质量指标的建立与监测必须以充分的数据和真实的信息为基础。管理者应构建基于数据的ICU护理质量管理和评价体系，通过对指标数据的整理和分析，寻找各种数据和信息之间的相互关系，改进ICU患者的护理质量，促进学科发展。质量数据化是对护理质量的量化测定，有利于实现对护理质量持续改进的监测、考评，为改进护理质量管理提供客观、科学的依据。

（四）全员参与原则

各级护理管理者和临床一线护士的行为和态度直接影响着护理质量。因此，质量管理中也应注重对护士的培训和引导，增加护士的质量意识，提高护士参与护理质量管理的主动性，使人人以质控为己任，变被动管理为参与式管理，通过对存在问题的发现、分析、整改、落实、反馈，将质量控制落实到每个护理环节中，从而提升护理质量。

（五）持续改进原则

持续改进原则是指对现有的医疗护理过程与结果循环往复地进行评价、改进，以达到持续性地提升医疗护理服务水平，更大程度地满足患者的需求，最大限度地保障患者安全。因此，当发现护理质量问题时，不仅仅是处理这个问题，更关键的是调查分析原因，然后采取改进措施，并检验措施效果，实施持续质量改进。持续质量改进是一种不间断的护理活动过程，没有终点。

二、护理质量管理方法

ICU的护理质量管理是护理管理的核心，应根据护理工作的特点，正确地运用护理质量管理方法，合理、有效地使用护理管理工具，充分调动护士的潜能，一切从患者出发，进行护理工作环节、结果等的管理。常用的护理质量管理方法有PDCA循环、追踪法、根因分析法、失效模式与效应分析法等。其中PDCA循环是护理质量管理最基本的方法之一，本文主要介绍PDCA循环和追踪法。

（一）PDCA循环

1.PDCA循环概念

PDCA循环（PDCA cycle）是计划（plan）、执行（do）、检查（check）、处理（action）四个阶段的循环反复过程，是一种标准化、程序化、科学化的管理方式，又称“戴明环”（Deming cycle）。PDCA循环的过程就是发现问题和解决问题的过程。此方法最先应用于企业管理，目前在医院质量控制中也广泛应用。PDCA管理模式强化了护理工作每一个环节的管理，通过不断解决问题，提高了各个环节的护理质量。

2.PDCA循环步骤

每一次PDCA循环都包括4个阶段，8个步骤（图3-1）。

（1）计划阶段：

总结问题，分析原因，拟定对策和行动计划并制订实施目标。共包括四个步骤：第一步是分析护理质量现状并找出存在的质量问题，包括硬件问题、软件问题、环境问题及人员问题等；第二步是分析产生护理质量问题的原因或影响因素，如是否存在违规操作、护理核心管理制度是否严格执行等；第三步是找出影响护理质量的主要原因；第四步是针对影响护理质量的主要原因拟定对策，制订相应的管理措施和改进计划，并预测实际效果。制订的措施或计划应具体而且明确。

（2）实施阶段：

是PDCA循环的第五步。根据预定的护理质量目标、计划、措施及分工要求付诸实际行动。在实施过程中可能会出现原有计划很难按时或根本无法完成，比如患者出现病情变化等，则需及时修订计划或启动应急预案。

（3）检查阶段：

是PDCA循环的第六步。检查工作应贯穿于护理的整个过程。一项工作完成后或完成一定阶段应及时检查，主要包括：工作是否按计划完成；工作过程是不是按照护理操作规范进行；护理工作质量是不是达到了规定的要求，寻找计划执行中出现的问题并进行改进。

（4）处置阶段：

是对检查结果进行分析、总结和评价。包括两个步骤：第七步是把经验和成果纳入有关规范和标准之中，巩固成效；第八步是把新发现的护理质量问题或没有解决的护理质量问题转入下一个PDCA循环，成为制订计划时的输入资料。

原有的质量问题解决了，又会发现新的问题，问题不断产生又不断被解决，PDCA循环不断进行，这就是护理质量管理不断前进的过程。

（二）追踪法

1.概念

追踪法（tracer methodology），又可称为追踪检查法、追踪方法学，是美国医院认证联合委员会国际部（Joint Commission International，JCI）常用的一种质量管理方法。追踪法是一种过程管理方法，强调“患者安全”和“以患者为中心”的服务理念，通过跟踪患者的就诊过程或医院某一系统的运行轨迹，评价医院管理系统及考核医院整体服务，帮助管理者发现管理过程中存在的问题，促进医院管理者对医疗质量、医疗安全及服务流程进行持续的改进，最终使患者获得全程优质医疗服务。

2.分类

追踪法包括个案追踪和系统追踪。

（1）个案追踪：

是指选定特定患者进行追踪检查，评价各个环节的医疗护理活动是否满足了患者的就医需要，针对结果进行因素分析和质量改进，为患者提供最优质的医疗护理服务。个案追踪强调对每个案例各环节因素的分析，在ICU护理安全管理中十分必要。由于ICU患者的病情差异较大，很难按照病种或治疗方案归类，因此个案追踪法更符合ICU护理质量安全管理的需求。

（2）系统追踪：

是建立在个案追踪基础之上的一种系统途径的评估方法。通过整个医院的服务流程追踪一定数量的患者，来评估系统的完整性。系统追踪法以某一流程或环节为切入点，追踪到与患者有关的其他环节或流程制度的落实及相关部门之间的协调情况。

3.追踪法基本步骤

第一步：检查者以面谈及查阅文件的方式了解医院系统性的风险管理开展情况；第二步：以患者个体和个案追踪的方式，实地访查一线工作人员以及医院各部门的医疗服务质量，了解医疗护理服务流程的落实程度；第三步：检查者以会议形式讨论和交换检查结果，并根据发现的问题进行系统追踪，提出改进意见。

在ICU可以成立追踪小组，按《三级综合医院评审标准实施细则》具体要求，制订危重患者护理安全与质量管理追踪检查表，主要包括3部分：第1部分为检查项目；第2部分为检查存在问题；第3部分为整改计划、实施及持续改进。危重患者追踪结果记录在检查表上并现场反馈给护士，能够现场整改的问题现场解决。追踪小组每个月召开1次质控会，对追踪检查中存在的问题、薄弱环节进行分析并提出改进措施，讨论决定是否继续追踪或转入系统追踪，进一步查找问题的原因，寻找系统的漏洞和薄弱环节，针对系统的缺陷及时采取措施。