国际上已发表众多急性心肌缺血/梗死心电图变化和冠脉造影对照分析研究结果，使我们有可能更加准确快速的应用心电图判断梗死相关血管，以及血管病变的位置，梗死范围及预后，对于制定紧急血运重建策略至关重要。不同的血管或同一血管不同部位的闭塞所累及心肌范围不同，所产生的空间向量不同，心电图的变化就会有很大差异。

左前降支闭塞时，V1～V6的部分或全部导联出现ST段抬高，但要判断闭塞部位位于前降支近段或远段，需分析ST段抬高的胸前导联范围以及其他导联ST段抬高或降低等变化。

前降支近段于第一间隔支和第一对角支发出前闭塞，缺血/梗死范围为左室基底部、前壁、侧壁、室间隔，心电图表现为V1～V4、或V1～V6、Ⅰ、aVL导联ST段抬高，aVR也常有ST段抬高，也可在下壁导联出现镜像改变（对应改变），Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段下降，V5也常有ST段下降。通常，aVL导联ST段抬高幅度大于aVR，Ⅲ导联ST段下降大于Ⅱ导联，可考虑判断广泛前壁心肌梗死。尽管aVL导联ST段抬高是前降支近段闭塞的特征性的表现，但其诊断敏感性很低。单纯第一对角支闭塞时，心电图通常表现Ⅰ、aVL、V2导联ST段抬高，V3～V4导联ST无变化或下降。也有文献报道，前降支近段（第一间隔支发出前）闭塞心电图表现如下：①aVR导联ST段抬高（ P=0.000）；②右束支阻滞（ P=0.004）；③V5导联ST段下降（ P=0.009）；④V1导联ST段抬高大于2.5mm（ P=0.011）。

前降支于第一间隔支和第一对角支之间闭塞时，V1导联ST段不抬高，aVL导联ST段抬高，Ⅲ导联ST段下降。而当前降支远段于第一间隔支和第一对角支发出后闭塞时，V1、aVR、aVL导联ST段不抬高，下壁Ⅱ、Ⅲ或aVF导联ST段不下降，如同时伴有Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，提示：①前降支远段绕到左室心尖下部，损伤累及下壁，应为前壁+下壁急性心肌梗死。②急性闭塞的前降支为已闭塞的右冠状动脉或左回旋支提供侧支循环。与前降支近段闭塞的心电图相比，远段闭塞时V3～V6 导联ST段抬高更明显，V2导联ST段抬高不明显。

前降支闭塞时相当多的患者心电图V1～V3导联ST段抬高，诊断急性前间壁梗死，而心电图仅仅表现为V4～V6导联ST段抬高，梗死相关血管常常是前降支远段发出的对角支或左回旋支。V1～V6导联ST段抬高诊断为广泛前壁心肌梗死，损伤心肌累及前侧壁和心尖部，这提示前降支较长或对角支粗大。ST段抬高出现在V1-V3导联，提示前降支短，或有大的钝缘支、中间动脉为前侧壁或心尖部提供血流。总之，目前没有研究证明前间壁和广泛前壁心肌梗死患者冠脉解剖是否存在差异。有学者采用超声发现第一次急性前壁心肌梗死伴或不伴V5、V6导联ST段抬高的患者，侧壁和心尖部室壁运动异常没有差异。

下壁缺血/梗死时，梗死相关血管判断更重要，尤其是右冠状动脉、左回旋支均存在病变时，心电图仅出现Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，右冠状动脉、左回旋支都有可能是缺血/梗死相关血管，这取决于冠状动脉是右优势或左优势，但大多据（80%～90%）患者梗死相关血管是右冠状动脉。心电图Ⅲ导联ST段抬高较Ⅱ导联更显著，并常伴有Ⅰ、aVL导联ST段下降>1mm，右冠状动脉闭塞的可能性更大。而左回旋支闭塞，Ⅱ、Ⅲ导联ST段抬高大致相等，或Ⅱ导联ST段抬高大于Ⅲ导联，Ⅰ、aVL导联ST段正常或抬高，很少出现Ⅰ、aVL导联ST段下降。Hasdai等研究显示下壁心肌梗死心电图如不伴有aVL导联ST段下降，提示左回旋支近段第一钝缘支发出前闭塞，在左回旋支近段（第一钝缘支发出前）闭塞所致下壁心肌梗死患者中，86%aVL导联ST段无下降。aVL导联ST段下降大于Ⅰ导联，提示右冠状动脉可能性更大。Perloff和Horan等进行人体心脏解剖和病理研究结果证实，下壁心肌梗死伴V1-V3导联ST段下降是正后壁或后侧壁缺血的表现，但不能以此为依数，判断梗死相关血管为右冠状动脉或左回旋支。如果V1-V3导联R波不增高，右冠状动脉闭塞的可能性更大。有研究显示，与左回旋支闭塞相比较，右冠状动脉近段闭塞时，心电图常不出现V1-V3导联ST段下降，而右冠状动脉中/远段闭塞时，V1-V3导联ST段下降的发生率与左回旋支闭塞无差异。下壁心肌梗死伴V4-V6导联ST段抬高，左回旋支为梗死相关血管可能性更大，但其阳性预测值仅为59%（详见图3-2-1）。

右冠状动脉近段闭塞时，可能发生右室梗死，心电图右胸前导联V3R、V4R ST段抬高，V4R是最常观察的导联，也常出现V1导联ST段抬高。右室梗死是鉴别梗死相关血管为右冠状动脉或左回旋支最重要的依数，也能判断闭塞位于右冠状动脉近段或远段。值得重视的是，右室梗死时右胸导联ST段的抬高持续时间很短，梗死发生12小时后，大多据V3R、V4R导联恢复正常，因此胸痛发生后应尽快记录右胸前V3R、V4R导联的心电图。右优势右冠状动脉近段闭塞时，受累心肌范围为左后侧壁和右室壁，两者的向量可以相抵消，故右室梗死所致的V1导联ST段抬高可能不会出现，反之亦然。

尽管心电图对判定缺血/梗死血管很有帮助，但由于冠脉解剖的差异，不同的人同一血管相同部位的病变，也可能造成心肌缺血/梗死范围和部位有所差异，因此血管闭塞部位相同的病例心电图的改变也可能不同，某些病例心电图的特殊表现也许会有多种解释。