第四节　心身医学的自然科学属性和人文社会属性

生活于大约2500年前的希波克拉底，被认为是“西医之父”。他对医学本质属性的看法对今天的医学仍有指导意义。他认为医学有两种模式：一个是自然（科学）模式，另一个是道德模式。用今天的看点看，前者是指医学的自然科学属性，后者是指医学的人文科学、社会科学属性。

无论是将心身医学视为医学心理学的组成部分，还是将其看作是偏重解决临床问题的临床专科、亚专科，它都是一个处于心理学与医学之间的交叉领域，具有多重的学科属性。从科学史角度看，心理学和医学都来自于古希腊时期的哲学源头，其中，医学从中较早独立出来，成为自然科学的领域；而心理学在很长时间里从属于哲学，直至1879年冯特开创了科学心理学，才将其剥离。

不过，由于人性研究的复杂性，心理学谋求成为独立的实证科学的愿望，并非已经全面实现；把心理学客观化的做法虽然已成主流，但仍有其局限性，也并不是心理学界普遍接受的做法，因为它放弃了对人的精神的探索，使心理学的一些分支变成了没有心理的心理学，甚至不再是心理学。医学内部，笛卡尔的心身二元论在很长时间里主导着对精神障碍的探索，以至于以生物医学为主流的现代医学还是把心理疾患当成中枢神经系统疾病的一个类别，忽略医学的人文、哲学传统。

以下将对心身医学的多学科背景、轮廓进行概括的描绘，介绍其与哲学、伦理学、文化人类学、社会学的关联性，以厘清心身医学的学科特性和地位，以期对未来发展定向提供参考。

一、心身医学在学术文化中的定位

J. Kagan把所有学术领域分为三大类，即自然科学、社会科学和人文学科，并依据九个指标对“三种文化”进行划分。在这个分类中，心理学整体上被归于社会科学，与语言学、社会学、人类学、政治学、经济学并列。但是，心理学学科范围极广，有的领域靠近自然科学，而与心身医学关系最紧密的医学心理学、临床心理学、心理治疗学，其实更接近人文学科。与此类似，精神医学虽然在很大程度上偏向生物科学，但有些方面却延展到了社会科学和人文学科。心身医学于处于心理学与医学的交叉点上，是最典型的“软硬兼具”的枢纽领域。在这里，医学与心理学共用精神病理学、神经科学方法论，共同进行临床诊断与干预，医学背景的和心理学背景的专业人员也高度共享人文学科的学术文化。（详见第三十章）

加拿大文化精神医学家Laurence Kirmayer认为，临床医生和心理治疗师要有三套知识和本领：一套是偏重生物精神病学的精神医学，也可以说是以生物医学、神经科学为基础的心理学，是Jaspers所说的“解释的心理学（explanatory psychology）”，是达到人脑（brain）的心理学，不是达到“人心”（mind）的心理学。另外一套是社会人文的精神医学，这套东西就是“理解的心理学（understanding psychology）”，或称“意义的心理学（psychology of meaning）”，让临床工作者把患者当作社会系统中的鲜活个体来理解。这两套东西都要通过我们临床工作者把自身作为一个治疗的工具将它们融合起来去实现，在与患者的互动中传达给患者。达到这个目的的核心能力就是共情（empathy）（也称同理心）。如果只有前面两套东西而没有共情的能力，医学工作就是离人的心理活动比较疏远的技术操作。如此看来，心身医学可以说是横跨三大学术文化的典型的整合医学。

二、心身医学与哲学

哲学的本义是“爱智慧”，其最初的功用是应对人类生活的困境。古希腊、罗马时期的哲学是一种处理人类生命中问题的方法，其本身具有疗愈心灵的属性。现代语境下的心身医学与哲学的关系复杂而紧密，既有本体论层面的关于人性的假设和借鉴，也有来自方法论层面的研究和实践指导。

心身医学研究的内容（事实），属于科学技术的层面；而其形式（概念、观念），以及内容、事实在其中得以被理解和解读的一般性的观念框架，属于哲学问题。心身医学的主要实践手段是与心理相关的各种治疗，这项工作涉及到三类哲学问题：

（1）“三观”：

医生既要了解服务对象的世界观、人生观、价值观，也要对自己的价值立场有自觉。

（2）哲学中的相关分支，如：

①伦理学及其四大原则——“善行、不伤害、公平、自主；②认识论——关于专业知识的理论；③现象学——关于如何描述、理解心理体验的理论和方法；④法学及法医学——关于患者行为能力、责任的理论；⑤政治哲学——关于医疗机构及治疗师权力、权益、责任的理论；⑥思想史——专业理论发展历程及对当下的启示；⑦形而上的问题，如心身关系。

（3）概念分析：

心理学家、哲学家William James说：“哲学就是一种固执地想把事情想清楚的努力”。目前，心理学、精神医学中大量的概念还没有取得共识，所以，心身医学就会存在不同取向、不同流派，而且它们之间“各吹各打、对牛弹琴、鸡跟鸭讲”的现象还会长期、普遍存在；“制造概念-互相攻讦-辩解及证明-争取共识-扩大共识”的哲学论战，正好就是心身医学发展的过程。

三、与心身医学有关的“方法论之争”及“两种心理学”

1866年，德国精神科医生Wilhelm Griesinger在学术期刊正式提出“精神病是脑病”的理论。13年后，Wilhelm Wundt创建科学心理学；30多年后，进入20世纪，巴甫洛夫的动物实验取得重大成果，而同时期的弗洛伊德也借用“动力”这样的物理学术语来解说精神现象。当时，在人们对精神疾病的研究充满乐观主义的氛围中，迎来了“第一个脑科学时代”，大家认为弄清“为什么（why）”好像比弄清“发生什么（what）”“如何（how）”重要。在这种背景下，德国精神病学家、哲学家卡尔·雅斯培尔斯（Karl Jaspers）对“生物学还原主义”产生了警觉。

在如何看待精神障碍的本质这个问题上，希波克拉底所说的两种医学模式，体现在人们对“客观”与“主观”，“脑”与“心理”，“疾病”（disease）与“病痛”（illness），“因果关系”与“意义联结”，“医学模式”与“道德模式”等矛盾论题的看法上。这些论题既是精神病学、心理学领域里的基本哲学问题，也是很具体的技术问题（图1-1）。可以说，医学及其分支精神病学、心身医学就是由围绕这些论题展开的矛盾斗争而推动发展的。

对于上述论争，卡尔·雅斯贝尔斯（Karl Jaspers）在1913年初次出版、后来不断再版的《普通精神病理学》一书中提出，精神病理学需要两种心理学，一种是“解释的心理学”，一种是“理解的心理学”。

解释的心理学（亦译“说明的心理学”）相当于“客观的精神病理学”，关注的是精神和精神病理现象发生的机制和物质基础，解释因果关系。通过重复的经验，包括科学实验，人们发现一些现象是有规律地联系在一起的，于是以此为基础来解释因果关系。而理解的心理学则重在探索精神世界内部的“有意义的心理联结”。医生、心理学家需要将自己沉入心理情境，通过共情（同理心）去理解，何以一个（心理）事件出自于其他事件，或引起另一个事件。比如，研究抑郁症患者的自杀动机“为了什么而产生”和“如何产生”，研究消极情绪与意志、认知与外显行为的关系，而不是探讨脑内发生什么生物化学过程；诊断者、治疗者一方面作为客观的观察者，要判断被观察的客观对象——患者有无“投入的理解”，也就是“共情”方面的损害；另一方面，为了理解患者症状的意义，自己就要有共情的能力。

在人际互动的关系背景下，互相理解心理事件的意义联结，是一种基本的人类活动。但偏重于用自然科学武装头脑的研究者不重视、不喜欢这种“心理学解释”；他们可能有意回避主观因素，只想发现客观的因果关系。然而，对外部因果关系的解释无法进入鲜活的心理世界。

雅斯贝尔斯100多年前说：“如果没有进入到内容（象征、形式、想象、观念）的共情（同理心），如果没有看到表达、没有分享体验到的现象，我们就不可能有心理学的理解。所有这些有意义的客观和主观的体验构成了理解的实体，只有如它们存在的那样，理解才能发生；它们通过我们发生学的理解而进入到一种情境里来。在有意义的现象的心理学中，对一个个案运用直接感知的、可理解的联系，永不会导致演绎性的证明，而只可能提供可能性。心理学理解不可以被机械地当作一种概括、泛化的知识来使用，它是鲜活的、随时需要个人直觉的。正如Bleuler所说，“解释只是原则上的科学，它的应用永远是艺术”。

对于心身医学的观察、评估、诊断及治疗而言，解释的心理学和理解的心理学都是需要的。尤其是心理治疗，主要就是在理解的心理学领域里进行。治疗师需要理解心理事件的意义，并通过人际互动，为对方寻找、固化、重新赋予或扩展意义，甚至构建、创造新的意义。这与解释的心理学不同，也与生物医学的方法不同。虽然生物医学非常重要、伟大，但只强调精神活动物质基础的生物医学模式对精神科医生、心理治疗师是有害的，因为药物等躯体治疗能消除个体的躯体症状、精神症状，但却无法取代患者在病态之中及无症状状况下与环境的互动，无法取代个体对于生命意义的追求。

在我国现有的精神医学教育培训中，缺乏关于如何整合解释与理解两种心理学的内容。从事心理健康服务的专业人员于是有两种对立的偏向：一些人认为只有自然科学才有价值，只有生物精神病学才是科学的；而另一些人则与此相反，认为生物精神病学冷漠，只有动力性的或人本主义的心理学才会有人性关怀。这两个偏向其实并非完全对立、不可调和，而是一对各有所长，既对称又互补、相得益彰、可以整合的矛盾。

持前一种看法的医生和心理学家认为，自然科学能解释和解决所有问题，心理问题的根源完全可以用分析-还原的方法加以探究和澄清。他们发展了不重视整体、不重视个体生命意义系统的临床思维模式，以为躯体治疗可以解决心理社会问题，轻视对患者千差万别的社会处境、文化背景进行深入的理解和个体化的处理。这种过分简单化的认识方法是降低精神卫生服务质量的原因之一。心身医学如果引入理解心理学的理念和技术，可以真正改进医学模式，扩展服务范围，改变目前医患沟通简单粗糙的状况。

后面一种观点可能因为缺乏自然科学的基础而成为“过于主观的主观心理学”。发生在西方的极端发展是“反精神病学运动”，全面否定精神病学的价值。在中国，这种观点有三种可能的后果：①心理学专业人员可能对医学模式比较抵触，不喜欢与精神科医师合作；②心理学业余爱好者容易迷失在依靠常识、说教、民间疗病术，甚至神秘主义、超自然力来对人做心理影响的热情中；③自负的治疗师可能会自说自话，发明、推广一些既缺乏自然科学也缺乏哲学理论根基的理论和疗法。

四、心身医学对改进临床思维的价值

针对上述两种偏颇，心身医学应该发挥积极作用，帮助精神科医生和心理治疗师、咨询师、社会工作者建立共识，熟悉彼此的学科特性及其相应的认识论方法，使他们不仅用实证的方法关注精神现象的物质基础和因果关系的解释，也借鉴哲学、社会科学的方法，尤其是现象学、主观心理学的观点，包括“后现代”理论，加深对于精神现象的意义以及精神过程内部因果关系的投入的理解。

科学心理学与生物医学有高度的契合，自然科学范式主导了100多年来的医学和心理学研究及应用，取得了大量成果，心身医学也不例外。生理心理学、神经心理学、神经-内分泌-免疫学等分支构筑了心身医学的牢固根基。但与此同时，心身医学作为交叉、边缘学科领域，有其特殊性，其人文、社会内涵并不可能被“硬科学”完全压缩和取代，其理论构建及实践模式往往因时、因地、因人、因机构甚或因国别而异，呈现出丰富多样、百花齐放的面貌。正是因为心身医学同时具有自然科学属性和社会文化属性，就使得不同的人对这个领域的内容、任务、实践者、疆界等特征既有一定的共识，又有模糊难辨之处。围绕一些容易产生分歧的问题，有的理论相互竞争，甚至激烈对立。