第三节 新生儿缺氧缺血性脑病

一、考纲要求

掌握 新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）的临床表现、诊断及治疗。

二、知识要点

（一）病因

缺氧是新生儿缺氧缺血性脑病发病的核心，围生期窒息是最主要的病因。

（二）发病机制

1.脑血流改变。

2.脑血管自主调节功能障碍。

3.脑组织代谢改变。

（三）病理学改变

1.脑水肿。

2.出血。

3.早产儿表现为脑室周围白质软化（PVL），脑室周围-脑室内出血（IVH），脑室扩大（VM）和脑室周围终末静脉出血。

（四）临床表现

1.缺氧缺血为急性、完全性，脑损伤发生在基底神经节等代谢最旺盛部位。

2.缺氧缺血为慢性、部分性，脑损伤发生在大脑皮质矢状旁区及其下面白质。

3.足月儿易损区在大脑皮质矢状旁区，早产儿的易损区位于脑室周围的白质区。

4.可继发颅内出血。

5.HIE临床分度见表2-8。

（五）辅助检查

1.血气分析

2.脑影像学检查

（1）头颅超声：

生后72小时内进行，可动态监测。

（2）头颅CT：

最适合检查时间为生后4～7日。

（3）头颅MRI：

应尽可能早期生后48小时内进行。

3.脑电生理检查

（1）脑电图。

（2）振幅整合脑电图（aEEG）：生后24小时内即可开始，1周后复查可预测预后。

（六）诊断

1.窒息史。

2.Apgar评分1分钟≤3分，并延续至5分钟≤5分，出生时脐动脉血气pH≤7.0。

3.出生后不久出现神经系统症状。

4.排除其他原因引起的脑损伤。

（七）治疗

1.“三”支持 维持血糖、血气、血压。

2.“三”对症 控制惊厥（首选苯巴比妥），治疗脑水肿（限液、利尿、甘露醇），消除脑干症状。

3.亚低温治疗 治疗窗为生后6小时内，持续72小时，是唯一有效、安全的治疗。

4.后期康复训练。

三、例题详解

1.患儿，女，生后4小时。出生时有羊水混浊，Apgar评分“1-7-9分”，出生体重3 800g，生后即无反应、全身发绀，无呼吸、心跳。当地医院立即予“气管插管、心脏按压、肾上腺素”等治疗后，患儿心率恢复正常，肤色转红润，但仍无自主呼吸，反应差、四肢松软，持续复苏囊加压给氧下，由当地医院转入笔者所在医院。

（1）结合以上病史，患儿目前的主要诊断是

A.新生儿窒息　B.先天性宫内感染

C.新生儿颅内出血　D.新生儿缺氧缺血性脑病（重度）

E.新生儿胎粪吸入性肺炎

答案解析：D

此组题为A3型题，本题主要考查新生儿缺氧缺血性脑病的诊断。患儿生后有重度窒息复苏史，生后不久出现神经系统症状，主要表现为反应差、四肢松软、中枢性呼吸衰竭，故诊断HIE成立。至于颅内出血，临床表现与出血部位及出血量有关，可以是HIE的并发症。至于先天性宫内感染和胎粪吸入性肺炎，需结合母亲孕产史，临床表现主要以肺部体征或全身感染症状为主。

（2）除了辅助通气，目前最重要的治疗是

A.输液维持血压稳定　B.亚低温治疗

C.高压氧治疗　D.抗感染治疗

E.维持血压、血糖、电解质稳定

答案解析：B

此题主要考查HIE的亚低温治疗。本例患儿为重度HIE（生后4小时），起病6小时内实施亚低温治疗是目前国内外唯一证实有效、安全的治疗措施。

（3）生后6小时，患儿出现烦躁不安、肢体抖动。体格检查：体温正常，前囟饱满，瞳孔等大，肌张力增高，原始反射难以引出。辅助检查：血白细胞计数10.0 × 109/L，中性粒细胞百分比68%，血钙2.3mmol/L，血糖3.0mmol/L。针对患儿目前的临床表现，最恰当的治疗措施为

A.为提供足够的能量，需保证充足的液体量

B.首选地西泮控制惊厥

C.腰椎穿刺放脑脊液

D.维持血糖在高值水平，为脑细胞代谢提供充足的能量

E.有颅内压增高表现时，首选利尿剂呋塞米，严重者可用20%甘露醇静脉滴注

答案解析：E

此题主要考查HIE的一般治疗措施。患儿诊断为HIE，表现为烦躁不安、肢体抖动等惊厥表现，控制惊厥有助于降低脑细胞代谢，临床首选药物为苯巴比妥。患儿体格检查前囟饱满、肌张力增高，考虑存在脑水肿及颅内压升高的情况，避免输液过量是预防和治疗脑水肿的基础，故需限制液体。此外，首选呋塞米利尿，减轻颅内压增高症状，严重者可选择20%甘露醇治疗。颅内压升高是腰椎穿刺放脑脊液的禁忌证，会引起脑疝等并发症。维持适当的血糖水平：4.2～5.6mmol/L为宜，避免高血糖，因其高渗透作用可能导致脑出血和血乳酸堆积等不良结局。

2.一足月儿，出生Apgar评分1分钟3分，5分钟5分，生后不久即出现频繁惊厥，意识障碍，肌张力减退，原始反射难以引出。诊断为缺氧缺血性脑病。

（1）该患儿损伤的主要部位是

A.基底神经节　B.脑干

C.丘脑　D.小脑

E.大脑皮质

答案解析：E

此组题为A3型题，本题主要考查HIE的临床表现。该患儿为足月儿，主要表现为围产期的窒息，属于慢性或部分性缺氧缺血，因此损伤的主要部位为大脑皮质的矢状旁区。

（2）针对该患儿的临床表现，以下关于该患儿的HIE分度，正确的是

A.轻度　B.中度

C.重度　D.极重度

E.中重度

答案解析：C

此题主要考查HIE的分度（见表2-8）。本例患儿生后不久出现频繁惊厥、意识障碍、肌张力减退、原始反消失，故考虑为重度HIE。

（3）对该患儿的预后评估最有帮助的检查为

A.血气分析　B.振幅整合脑电图

C.胸部X线　D.血常规

E.头颅CT

答案解析：B

此题主要考查HIE的实验室检查及对预后的判断。血气分析对窒息诊断有帮助，而对判断预后最有帮助的检查为脑电生理检查。头颅CT对了解颅内出血的范围和类型，以及对脑水肿、基底核和丘脑损伤、脑梗死等有一定的参考作用，但辐射量较大。胸部X线、血常规则为一般的常规检查，对该患儿的预后判断无帮助。