第五节　颈内静脉穿刺与置管术

颈内静脉穿刺术的发展过程与锁骨下静脉穿刺术一样，也经历了一段波折。它起源于1963年，当时曾被认为过于危险而未得到人们的认可，虽然在20世纪60年代心导管技术已发展比较成熟，但也一直未能采用这一血管途径来完成操作。1966年由Hemosura首次报道了颈内静脉穿刺的方法，他当时建立的穿刺方法至今仍为人们所广泛采用。此后，颈内静脉穿刺与导管插入的方法得到了很多医师的研究，仅在几年中就先后出现了20余种方法的报道，其成功率都在70%以上，由此可见，颈内静脉穿刺术的方法掌握并不困难。

20世纪80年代之后，由于介入医疗器械的不断进展，建立头颈部静脉途径的技术日渐成熟。颈内静脉与锁骨下静脉一样，距心脏极近，能准确地反映部分血流动力学的指标，从该处给药时可迅速分布到全身，因血管通道内径粗大，可进行大量快速输液，这些优点都为重症患者的抢救带来了极大的好处，因此成为心血管内科医师应该掌握的一项重要技术。

一、颈内静脉的局部解剖

颈内静脉起源于颅骨的颈静脉孔，下行后与颈动脉、迷走神经一同行走，共同包裹在颈鞘之中。在颈鞘内，颈内静脉位于颈动脉的外侧，两者的解剖学关系比较固定。自颅底发出时颈内静脉偏向后侧，向前下行一段后走行于颈动脉的前外侧，这也决定了该血管便于穿刺的解剖学特征。颈内静脉的内径较大，平均为1.2cm以上，在成人最大内径可达到2.0cm，静脉壁较薄，距体表最近处仅不到1cm。颈内静脉向下走行至胸锁关节后面与锁骨下静脉汇合成无名静脉，两者之间形成一个向外上方向张开的接近90°的锐角，称为静脉角。颈内静脉进入无名静脉汇合处呈纺锤型扩张，又称为颈静脉下球。其中有2～3个瓣膜，具有阻止血液回流的作用。颈内静脉深藏于胸锁乳突肌与锁骨构成的三角区（又称锁骨上小窝）之下。颈内静脉的先天性解剖变异情况极少，除非存在后天因素的影响，如局部手术、外伤等，一般来说其穿刺的成功率很高。通常右侧颈内静脉的内径大于左侧，与无名静脉几乎成一条直线通往上腔静脉，所以右侧穿刺更容易直接进入上腔静脉或右心，故多数人首选右侧颈内静脉穿刺，可以从右侧颈内静脉正对上腔静脉与右房，有利于各种导管的顺利插入。实际上左侧穿刺的成功率也很高，极少出现导管移位的情况。

与锁骨下静脉相比，颈内静脉有一定程度的可扩张性，中心静脉压升高时其内径有所增粗，头低脚高位、乏氏动作时静脉将有所充盈，有利于穿刺；但血容量减少时静脉壁将有所塌陷，为穿刺带来困难。呼吸对颈内静脉的压力影响较明显，吸气时颈内静脉的血液排空，而呼气时则注满。在穿刺过程中如果患者做大吸气动作，很容易从穿刺针将空气吸入血管而形成空气栓塞。头部旋转对颈静脉的解剖不造成任何影响，但头转向对侧时体表标志将显示清楚，有助于穿刺定位。颈内静脉的解剖变异也很少见。该处长期的插管、反复多次的穿刺可使静脉壁反应性增厚，周围组织粘连，造成穿刺困难。与锁骨下静脉穿刺术不同的是，颈内静脉穿刺时的定位可依靠颈总动脉的搏动而感知。无论操作者通过以上何种路径穿刺，在穿刺之前都应仔细触摸颈总动脉的所在位置，以提高穿刺的准确性，避免动脉损伤的发生。血管多普勒检查也是一种准确的定位方法。颈前区的皮下组织较少，超声探头可以非常清楚地显示颈总动脉与颈内静脉的位置、走行方向及其相互关系。身材矮小、颈部粗短者体表标志不清，通过超声检查即可清楚地确定穿刺的位置。操作经验较少者可通过这一检查方法来积累自己的经验。

二、颈内静脉的穿刺操作规程

1.术前准备

（1）颈内静脉置管术的术前准备与锁骨下静脉插置管术的要求完全一致。稍有不同的是，最好将颈后部的头发剃除一部分，以保证术野的清楚与洁净。

（2）首先应向患者及其家属详细交代有关情况，取得对方的认可，并由家属在知情同意书上签名。

（3）多数患者术前无须镇静治疗。对精神紧张者可适量给予地西泮等镇静剂。

（4）机械通气的患者应有管理呼吸机的技师在场，以便需要时临时中止患者呼吸，以防空气栓塞。

（5）患者的体位可为去枕平卧，头部偏向对侧。头低足高位（倾斜10°～15°）可以增加颈内静脉的内径，并减少气体栓塞的发生率。如病情不允许这一体位时不能勉强。

（6）消毒铺巾时不要将患者的口鼻盖住。

（7）对心搏骤停者，不必强调上述所有的准备工作，可直接进行静脉穿刺，以争取更多的时间。

2.颈内静脉的穿刺途径与方法

颈内静脉外径粗大，距体表极近，可通过多种途径进入。曾有统计，竟然发现有将近100种不同穿刺方法的报道。当然，其中很多方法大同小异，这足以说明颈内静脉的解剖极有利于定位与穿刺。近年来人们逐渐统一了穿刺的方法。其中比较有代表性的方法有三种，分别称为前路、中路和后路。

这三种路径共同的体表标志为胸锁乳突肌与锁骨形成的三角区。其穿刺点分别位于该三角形顶点处的内、中、外侧，只是不同穿刺点的进针方向有所不同而已。该三角区在患者头部转向对侧并稍用力时多可清楚地显示。颈内静脉的定位比较清楚，这也是该血管穿刺优于锁骨下静脉穿刺之处。部分体型肥胖者体表标志可能不清楚，此时可通过仔细触摸胸锁乳突肌与颈动脉的搏动部位来进行定位。穿刺途径示意图见图1-4。

（1）前路：

穿刺点位于三角区顶点的胸锁乳头肌内侧，该处距胸骨上窝4cm～5cm，相当于胸锁乳突肌内侧肌群的中点，进针方向指向同侧的乳头，或同侧锁骨的中、内1/3交界处。

（2）中路：

由Daily医师等提出，穿刺点位于三角区顶部的正下方，进针方向指向外侧与胸锁乳突肌的外缘保持平行，或指向同侧的乳头，如手指能感知颈总动脉的搏动及其走向，穿刺点应位于其外侧，进针方向须与之平行，进针角度与水平面呈30°～45°，穿刺针针尖的斜面正对患者的正中线，以免导引钢丝滑向锁骨下静脉。

自该处穿刺时，一般来说进针1cm～3cm即可进入血管，如进针超过4cm仍未见血，说明穿刺位置或方向可能出现错误。如第一次穿刺不能成功，可将穿刺针偏向内外两侧试行穿刺。每次重新穿刺时都必须先将穿刺针退回到皮下，但术者必须注意，不可将穿刺针完全偏向患者的正中线，否则极易进入颈总动脉。中路穿刺是临床上最常用的穿刺途径。

（3）后路：

穿刺点位于三角区顶点的外侧，即胸锁乳突肌的外缘，该处距同侧的锁骨头4cm～5cm，其进针方向直指胸骨上窝。

3.操作规程

（1）经不同穿刺途径的进针点定位方法如上所述。

（2）器械准备与锁骨下静脉置管术的要求一致，多数情况下，头颈部的大静脉插管应使用6～7F血管导管。

（3）患者取平卧位或头低足高位，使患者将头偏向对侧，以便于体表标志的辨认。局部皮肤常规消毒、铺巾；消毒范围可包括同侧锁骨下静脉穿刺点周围，以备临时改变穿刺途径。

（4）局部麻醉以1%的利多卡因，其浸润的范围不必太大，因为该静脉无须进针过深即可进入。以手术刀片在局部切开一长2～3mm的小口（皮肤切开这一步骤也可在导丝插入后再进行）。

（5）试探性穿刺以寻找血管的大致方位。由于颈内静脉穿刺的盲目性，可使用局部麻醉的注射器与针头作试探性穿刺，以寻找颈内静脉的位置，但注射器内的药水须排空。颈内静脉穿刺中无论何种途径，进针距离很短即可进入静脉。大致确定颈内静脉的位置以后，后面的操作将更为简单，也避免了大穿刺针可能造成的其他组织损伤。

（6）不同途径的穿刺方法如上所述。临床上多采用中路的穿刺方法，因其可以直接触及颈总动脉作为标志，不易伤及动脉，不易进入胸膜腔，具体方向如图1-5所示。

（7）缓慢进针时保持注射器带负压，如见到暗红色血液顺利回流，表示针尖进入血管；如穿刺方向正确，从中路穿刺点进针2～3cm即可进入静脉。

（8）判断是否为静脉血，如能肯定，从穿刺针上取下注射器，并迅速用拇指堵塞住穿刺针的针尾，避免空气随患者的吸气动作而吸入血管，形成气栓。此时可嘱患者适当减低呼吸的幅度，以防万一；如果患者使用呼吸机辅助呼吸，最好暂停呼吸。使用Seldinger注射器时，可直接将导丝从其尾部插入。可减少空气栓塞发生的机会。

（9）插入导丝之前，嘱患者将头偏向穿刺操作的一侧，使静脉角缩小，以避免导丝进入锁骨下静脉；为避免导丝的移位，还应注意穿刺针尖斜面的方向。若导丝插入过程顺利，无任何阻力，几乎可以肯定导丝已进入大血管。确认其插入过程顺利后，退出穿刺针，沿导丝送入血管导管（因该处穿刺时血管距体表很近，皮下组织与颈内静脉壁菲薄，故无须使用血管扩张器）。导管插入后按常规抽吸和冲洗管腔，外端以缝线固定在皮肤上，导管的体外部分可在耳廓上绕一圈回到原处后以无菌敷料覆盖和粘贴，这样可保证导管不易脱出。

右侧颈内静脉穿刺一旦进入血管，后面的操作都比较简单，极少发生导丝或导管插入困难的情况。左侧穿刺时导丝可能在静脉角处受阻，但稍调整一下导丝的方向即可顺利插入。颈内静脉插管术与锁骨下静脉插管术的成功率大致相当，技术熟练者的成功率为90%～95%。

4.颈内静脉穿刺与置管术的禁忌证

与锁骨下静脉插管术一样，颈内静脉插管术的禁忌证主要与解剖因素有关。

术前对患者的选择必须十分慎重。有颈部或胸部的外伤或手术史、恶病质、重度肺气肿、躁动不安或对血管穿刺较为恐惧的患者不宜进行此项操作。肥胖不是颈内静脉穿刺的禁忌证，但是肥胖患者可能颈部粗短，体表标志无法显示清楚，穿刺中会遇到相当大的困难，这时需要术者凭借丰富的经验来准确判断其穿刺点与进针方向。对这一情况缺乏经验者不宜进行穿刺操作。若已知患者有颈总动脉的粥样硬化病灶，其插管术应由经验丰富的医师进行。术前最好由超声定位，以减少误入颈总动脉的机会。

三、颈内静脉置管护理

颈内静脉导管保留期间的护理常规与锁骨下静脉完全一致。导管保留期间的伤口处理非常重要。头颈部的静脉插管处比较容易保持清洁，但此部位的汗腺丰富，若患者反复出汗较多，也不利于保持无菌状态，所以对伤口的护理应有所加强，应设法减少患者的出汗，必要时随时更换敷料。插管后患者头颈部的活动虽然不受限制，但活动幅度过大时导管也可能发生扭曲，所以还应适当限制其头颈部的活动幅度。静脉鞘或血管导管的保留时间可酌情而定，如伤口保持清洁，导管通畅，可尽量延长其保留时间。曾有报道该处的导管保留时间长达1年之久，期间未发生任何不良反应。

同样，与锁骨下静脉导管护理一致，要使用局部或必要时的全身抗凝治疗，导管出现封堵现象时可使用注射器尽力回抽，决不能向内推注来冲洗，导管向外脱出后不能再向内插入等护理原则。

四、并发症及其处理

与锁骨下静脉插管术相比，颈内静脉插管并发症的种类与发生率相对较少。也有较大样本的临床统计显示，通过两种途径进行插管术的并发症基本一致。一般来说，插管保留时间越长，空气栓塞、血栓形成、感染等并发症的机会也越多。左侧插管时的并发症略多于右侧。

1.空气栓塞

穿刺针进入血管后，如患者深呼吸或呼吸机人工辅助呼吸处于吸气状态时，中心静脉、颈内静脉和锁骨下静脉内均可形成负压，并将穿刺针和导管内的空气吸入血管，空气进入肺小血管时即可形成空气栓塞。少量空气栓塞者可能无症状或症状较轻，患者可表现为胸痛、胸闷、气短，严重者可能出现肺栓塞的表现。预防空气栓塞的方法非常简单，但有时容易让人忽视。穿刺进入血管后，应按下列方法操作：①立即让患者屏气，如不能屏气时也应尽量减小呼吸的幅度；②注射器从针柄拔除后，用一手指迅速封堵其尾部；③导丝的插入、拔除以及导管与输液管的连接过程都应掌握在患者呼气时进行；④使用呼吸机的患者可在上述操作时暂停辅助呼吸。

2.误穿颈总动脉

因穿刺点或穿刺方向过于靠向内侧所致。穿刺针进入颈总动脉后喷血明显，很容易判断。因为颈内静脉穿刺的盲目性，其发生机会并不少见。出现这种情况时的处理也很容易，拔除穿刺针，压迫其动脉穿刺点5min左右即可。观察无继续出血时可重复静脉穿刺，但要控制穿刺针方向偏外一些。一般主张不要再穿刺另一侧颈静脉，以免误伤，造成双侧颈动脉的狭窄性病变。误穿颈总动脉后只要认真处理，一般不会造成很严重的后果。已进行溶栓治疗的患者发生颈总动脉误穿后应延长局部压迫时间，因为颈部皮下组织疏松，可囤积大量皮下出血而皮肤穿刺点处出血不明显，所以在伤口包扎后仍须严密观察患者的全身情况。

若误将静脉导管鞘插入颈总动脉，需要在外科备台的情况下及时拔除并压迫止血，压迫时间至少在30min以上，且此后不宜在该处继续穿刺。压迫过程中密切进行心电血压监测，因颈动脉压迫可能致颈动脉窦受到过多刺激而诱发低血压反应。若止血不彻底需要立即外科手术处理，刻不容缓。如患者存在严重的颈总动脉及其分支的动脉粥样硬化，误穿动脉可能引起斑块的脱落，导致脑栓塞。据不完全统计的结果，其发生率为0.5%～1%。

3.气胸

发生于穿刺针与皮肤角度过大或进针过深的情况下，发生率在1%左右。肺气肿患者发生这一并发症的机会较多。

除此以外，颈内静脉插管术中还可能发生心脏压塞、纵隔积液或积血、膈神经损伤、动脉栓塞、导管打结、心肌穿孔等多种类型的并发症，其并发症发生率与操作者的经验密切相关。随着人们操作技术的提高和对这些并发症的认识，其发生率已有明显下降。

对初学者来说，大静脉穿刺与插管术最大的顾虑还是其并发症的问题。上述各种建立大静脉通道的方法中，很多并发症是一致的。事实上这些并发症都是完全可以避免的。为避免并发症的发生，操作者必须遵循以下原则：

（1）合理地选择患者，要了解各种操作的禁忌证，对所谓“危险人群”要选择更合理的血管通道。

（2）掌握好局部解剖学知识是穿刺成功的关键因素之一。

（3）经验不足者不能单独操作，现场必须有上级医师的监督。如在术中遇到问题，穿刺不成功、导丝插入不顺利等，不宜重复多次地操作，上级医师应果断接手处理。

（4）严格按照Seldinger技术的操作规程进行操作；动作要轻，不能强行推送任何器械进入血管。

（5）插管术中最关键的技术在于血管的穿刺。这一步骤中，术者务必高度集中注意力，切勿因穿刺不成功而惊慌，始终保持镇定是一条非常重要的经验。

（6）插入导管鞘或导管之前需要慎重判断，不能确切判断所进入的血管为动脉或静脉时应采用最准确的方法进行鉴别，即压力的测定。

（7）头颈部的大静脉插管术中要防止空气栓塞的发生。

（8）经验不足者，插管术结束后常规X线胸片检查，导管进入心脏时应酌情后撤，导管移位时则应重新插管。

初学者经常会在术中忘记这些预防并发症的具体细节。没有一条绝对“理想”的血管途径适合于所有的患者。医师在选择何种途径、何种方法时要考虑到很多因素，如病情是否紧急、术者的操作技术与经验、导管位置是否方便、是否适合长期保留等。不同的方法与途径有不同的优缺点，术者应综合患者的各种具体情况后再作选择。

初学者应尽量先作股静脉插管术，开始阶段最好在X线下操作，以积累更多的经验。在熟练掌握了股静脉的穿刺与Seldinger技术之后再开始学习头颈部的大静脉穿刺术。右颈内静脉的方向正好指向右房，该处插管时导管容易进入心脏，可用于临床临时起搏导管的放置。如患者存在严重的血容量不足，尽量不要作颈内静脉的穿刺。如准备行Swan-Ganz导管术，选择右颈内静脉或左锁骨下静脉均可。如预知患者即将植入永久型心脏起搏器，则应避免选择左锁骨下静脉。而在心肺复苏中，首选的大静脉穿刺途径应为左或右锁骨下静脉。

一般认为在昏迷或机械通气的患者进行锁骨下静脉穿刺时并发症发生较少，初学者可以先在这些患者身上学习操作。在进行单独操作之前，术者应尽量多地观摩其他术者的操作，并特别注意意外情况时的处理方法。不要误以为股静脉穿刺与插管就绝对安全，它同样可引起较严重的并发症。头颈部大静脉的解剖位置固定，操作时的成功率很高，但缺点也同样明显，某些并发症可能危及患者的生命。

早期国内外的统计学资料表明，以上三种血管途径的穿刺与插管成功率与操作者的经验有明显的相关性。对操作经验丰富者而言，三种操作的成功率可达到95%以上。与此反差极大的是，每年操作例数在10例以下者，成功率仅为60%或更低，术中出现并发症的概率可高达30%～50%。为此不少专家提出，在一家医院，应尽量限定专人操作，即使是有经验的医师也应经常开展这些操作，以提高其成功率。随着临床需求的逐渐增加，越来越多的专业人员掌握了这些技术，并通过上述技术在临床上的扩展应用，提高了临床治疗的质量与水平。国外研究报道，1 179例行中心静脉置管的患者，82%为ICU重症患者人群，总并发症发生率为5.9%，颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉置管三种术式并发症的发生率并无明显差别。

（于海波　侯丽婷　王效增　李绍生　高　阳）