第四节 牙发育异常
【简介】
牙在生长、发育、矿化过程中，由于遗传、感染、全身性疾病或某些局部因素导致其形态、结构、数目、体积、位置等异常统称为牙发育异常（dental dysplasia）。
1.形态异常
包括畸形中央尖、牙内陷、牛牙症、结合牙、融合牙、牙根弯曲等。
（1）畸形中央尖：
指病变牙
面颊舌尖之间突起的额外锥形牙尖。
（2）牙内陷：
指牙发育时成釉器在某些因素影响下出现内陷或突出，造成有釉质覆盖的牙冠或牙根表面出现凹陷。
（3）牛牙症：
是以髓腔异常扩大、牙颈部缩窄不明显、牙根短小弯曲为特点的形态异常。
（4）结合牙、融合牙、双生牙：
结合牙可以发生在两个正常的牙胚，也可见于正常牙和额外牙。两个牙沿根面经牙骨质结合，牙本质不融合；融合牙为两个分别发育的牙胚联合，两个牙的牙本质相连，牙列中牙齿数目减少；双生牙为两个单个牙胚未完全分裂，有两个牙冠共用一个牙根。
（5）牙根异常：
牙根异常包括牙根弯曲、走行异常、根管数目异常、牙根数目异常及根尖分歧等，如根管预备、充填时不了解这些变异可能导致侧穿、底穿、根管漏填等医源性事故，影响根管治疗的效果。
2.结构异常
常见的结构不良有釉质发育不良、先天性乳光牙本质。
（1）釉质发育不良：
指牙发育期间由于全身或局部因素的影响使釉质基质形成或矿化障碍。
（2）先天性乳光牙本质：
又称牙本质发育不全，多为遗传性，但一些影响钙的代谢、钙化的环境或全身因素也可导致异常牙本质形成。
3.数目异常
牙齿数目异常指多于正常牙列数目的额外牙（多生牙）、少于正常牙列数目的先天失牙（少牙）。
4.其他异常
包括巨牙、小牙和早萌、迟萌等。巨牙、小牙分别指牙的体积超过或小于正常的同名牙。早萌可能与牙胚位置表浅、乳牙过早脱落有关，某些内分泌疾病、营养缺乏、染色体异常等可以导致牙齿迟萌，牙胚的特发性移位、创伤性移位等有时也可导致牙齿延迟萌出。
【影像学表现】
1.畸形中央尖
畸形中央尖好发于第二或第一前磨牙，有时可对称性发生，在患牙
面颊舌尖之间见额外的锥形牙尖，如咬合关系正常易早期磨穿，导致牙髓暴露，影响牙根发育，造成根尖周慢性感染，此时即使看不到高耸的畸形牙尖，也可根据牙根较同名牙短，根尖孔未闭合呈喇叭口样，常伴慢性根尖周感染做出诊断；如患牙颊舌向错位、对颌牙排列异常没有
接触，则可见畸形牙尖，不影响牙根发育或根尖孔形成，但由于咬
关系不正常，存在和缓的咬
创伤，可伴发根尖周慢性炎症（见本节“病例1~3”）。
2.牙内陷
牙内陷多发生于上颌侧切牙，但也可见于其他牙位，如切牙、尖牙等，由于含牙髓组织的牙体向内包裹、牙冠可呈圆锥状，根据内陷的程度可分为畸形舌侧窝、畸形根面沟、畸形舌侧尖和牙中牙（牙内牙）。因口内致病菌可沿内陷通道进入根尖周，所以患牙根尖周常伴慢性炎症（见本节“病例4~6”）。
3.牛牙症
牛牙症影像特点是髓腔高度增加、髓底向根方移动、牙颈部缩窄不明显、牙根短小，恒牙或乳牙都可发生。磨牙多见、也可见于前磨牙，可左右侧、上下颌同时发生，所以一旦发现应检查其他部位的同名牙齿（见本节“病例7”）。
4.结合牙、融合牙、双生牙
结合牙可发生在正常牙之间，也可见正常牙和多生牙结合，有独立的牙冠和牙根，通过牙骨质结合，牙本质不融合（见本节“病例8、9”）；融合牙表现为两个牙冠独立、牙根增粗、牙本质融合（见本节“病例10”）；双生牙似正常牙冠的多余牙尖或多生的小牙冠，牙根形态正常（见本节“病例11”）。
5.牙根异常
牙根异常可表现为牙根弯曲（见本节“病例12、13”）、向近（远）中偏移、根管数目异常（见本节“病例14”）、牙根数目异常及根尖分歧（见本节“病例15、16”）等。
6.牙釉质发育不良
釉质形成障碍影像表现可见多数牙釉质缺损（或见重度磨耗），牙本质和髓腔根管影像正常；矿化障碍见釉质在萌出时厚度正常，但釉质很软、易磨耗，仅遗留颈部牙釉质，牙冠短、牙本质暴露，常有牙本质过敏症，易患龋损（见本节“病例17”）。
7.先天性乳光牙本质
先天性乳光牙本质影像表现特点是牙冠短小、形态异常，釉质易脱落，矿化不良的牙本质基质代偿性异常增殖，髓腔消失（见本节“病例18”）。
8.多生牙
多生牙可见于任何部位、前牙区多见，可正常萌出或扭转、错位，也可埋伏阻生于颌骨内。常见的并发症有牙列不齐、阻碍正常牙萌出、邻牙根吸收或囊肿等（见本节“病例19、20”）；先天失牙有少牙或无牙：少牙是一个牙或数个牙缺失，无牙指单颌或双颌牙列完全缺失，后者少见，可见于全身发育性疾病（见本节“病例21”）。影像表现可见牙齿排列稀疏，牙齿之间无触点，单颌或双颌无牙。
9.牙齿体积大小的异常
牙齿体积大小的异常实际上与正常牙齿体积的界限不明确，可与同名牙、邻牙相比较，过大称巨牙（见本节“病例22”），过小称小牙，提前或延迟于正常萌出时间的称早萌或迟萌。多数牙的替换异常与全身性疾病有关，如甲状腺功能减退、钙代谢异常等。
【典型病例】
病例1
患者，男，23岁。左下颌牙排列不齐、咬合不适求治。诊断为畸形中央尖，根尖片见图2-4-1。
图2-4-1 病例1，畸形中央尖根尖片
左下颌34颊舌尖之间见畸形中央尖（短箭头），牙根长度、根尖形态正常，根尖周见类圆形低密度影，似根尖周肉芽肿（长箭头），35牙扭转。
病例2
患儿，女，12岁。牙防普查发现牙齿形态异常。诊断为畸形中央尖，根尖片见图2-4-2。
图2-4-2 病例2，畸形中央尖根尖片
35年轻恒牙未完全萌出，牙冠中心见高耸的畸形中央尖（箭头），根尖未发育完成，根尖孔呈喇叭口样，牙囊骨壁完整连续。
病例3
患者，女，26岁。发现右下牙时有疼痛不适1月余。诊断为畸形中央尖，根尖片见图2-4-3。
图2-4-3 病例3，畸形中央尖根尖片
45牙根短，根尖孔未形成呈喇叭口样，根尖周骨硬板不连续，见类圆形低密度影像，似根尖周囊肿（箭头），
面未见畸形中央尖。
病例4
患儿，女，12岁。正畸治疗前拍曲面体层片。诊断为牙内陷，曲面体层片见图2-4-4。
图2-4-4 牙内陷曲面体层片
双上颌侧切牙呈锥形，12畸形根面沟（短箭头）、22畸形舌侧窝（长箭头）。 11、12、21、22 邻面龋损。
病例5
患者，女，31岁。种植术前检查，偶然发现左上切牙异常。诊断为牙内陷，CBCT表现见图2-4-5。
图2-4-5 牙内陷CBCT
矢状位示22畸形舌侧尖（箭头）。
病例6
患者，男，30岁，外伤1h拍片。诊断为牙内陷，根尖片见图2-4-6。
图2-4-6 牙内陷根尖片
22牙中牙（白色长箭头）、根尖周慢性炎变（白色短箭头）。21牙冠折、近中切角缺损（黑色箭头）。
病例7
患儿，女，16岁。正畸术前拍片发现磨牙形态异常。诊断为牛牙症，根尖片见图2-4-7。
图2-4-7 牛牙症根尖片
A.46、47髓腔高度增加，根分叉向根方移动，根短、弯曲（箭头），46
面高密度充填物；B.26、27髓室底向根方移动，根分叉向远端移行，26远中
面龋损。
病例8
患儿，男，6岁。因左下前牙未替换、与对侧同名牙不对称就诊。诊断为乳牙结合牙，口内照片和根尖片见图2-4-8。
图2-4-8 乳牙结合牙口内照片和根尖片
A.口内照片见左下颌乳中切牙、侧切牙结合（箭头）；B.根尖片见71、72结合牙（箭头），有独立的牙冠、牙根，阻碍31正常萌出。
病例9
患者，女，23岁。因牙列不齐要求正畸。诊断为恒牙结合牙，曲面体层片见图2-4-9。
图2-4-9 恒牙结合牙曲面体层片
22与多生牙结合，牙冠、牙根独立、完整，牙骨质、牙釉质粘连（箭头）。
病例10
患者，女，21岁。因左下前牙形态不佳就诊。诊断为融合牙，根尖片和CBCT表现见图2-4-10。
图2-4-10 融合牙根尖片和CBCT
A.根尖片示 22、23 呈融合状，2个牙冠独立，牙根、牙本质相连，似共用一个粗磨牙根（箭头）；B.CBCT轴位示 22、23融合牙（箭头）。
病例11
患者，女，53岁。因牙周病拍曲面体层片、CBCT，见38牙冠形态异常，见图2-4-11。
图2-4-11 双生牙曲面体层片和CBCT
A.曲面体层片局部见38远中有一小牙冠，牙根为融合根，形态正常；B.CBCT矢状位示同一部位的38牙冠呈双生牙。
病例12
患者，女，50岁。左上颌磨牙区牙周手术前接受CBCT检查，见图2-4-12。
图2-4-12 根尖弯曲、“Y”形根管CBCT
矢状位（A）示28根尖向远中弯曲，27近中牙槽骨楔形吸收、牙颈部见牙结石；矢状位（B）、冠状位（C）见 27“Y”形根管。
病例13
患者，女，31岁。正畸治疗前拍CBCT，见图2-4-13。
图2-4-13 牙根弯曲CBCT
A.矢状位见26近中颊根远中向弯曲；B.三维重建示26近中颊根弯曲后倾。
病例14
患者，男，27岁。牙列不齐正畸术前检查，下前牙多发双根管CBCT见图2-4-14。
图2-4-14 下前牙多发双根管CBCT
轴位见 42、41、31、32 为双根管（箭头）。
病例15
患者，女，26岁。46根管治疗充填后拍片，见图2-4-15。
图2-4-15 牙根变异根尖片
右下颌45根中份近、远中向分叉（箭头）。46根管充填恰填。
病例16
离体牙实验Micro-CT扫描见图2-4-16。
图2-4-16 根尖分歧Micro-CT扫描
右上颌16离体牙见近中颊根根尖分歧呈网状（箭头）。
病例17
患儿，男，16岁。以牙冠短、咀嚼不得力多年就诊。诊断为牙釉质发育不良，见图2-4-17。
图2-4-17 牙釉质发育不良
口内拍片（A）见全口牙齿切缘或牙尖釉质缺损，牙本质暴露；咬翼片（B、C）见双侧后牙牙尖釉质薄、有缺损，16、26深龋残冠（箭头）；上、下颌前牙根尖片（D、E）见牙冠短、切缘形态异常（箭头）。
病例18
患者，男，21岁。因牙齿形态不正就医。诊断为先天性乳光牙本质，根尖片见图2-4-18。
图2-4-18 先天性乳光牙本质根尖片
A.上前牙11、12、21、22根管影像消失，牙冠短小，11、21牙冠缺损，12根尖周见慢性炎症；B.左下颌牙齿形态异常，牙冠釉质可见，髓室及根管影像消失，35埋伏阻生。
病例19
患儿，男，10岁。正畸术前检查，额外牙、早萌曲面体层片见图2-4-19。
图2-4-19 额外牙、早萌曲面体层片
双上中切牙之间见一额外牙（箭头），11扭转移位。双上颌、右下颌前磨牙已萌出，属于早萌。
病例20
患儿，女，7岁。乳牙缺失后半年恒牙未萌，额外牙根尖片见图2-4-20。
图2-4-20 额外牙根尖片
双上中切牙区2枚额外牙（白色箭头），11、21因额外牙阻碍迟萌，21扭转（黑色箭头）。
病例21
患儿，男，13岁。牙列稀疏求治。诊断为先天性缺失牙，曲面体层片见图2-4-21。
图2-4-21 先天性缺失牙曲面体层片
双上侧切牙、第二磨牙、左下侧切牙缺失，颌骨内未见牙胚。上、下颌牙齿排列稀疏。
病例22
患者，女，22岁。牙齿排列不齐，要求正牙，诊断为巨牙，见图2-4-22。
图2-4-22 巨牙曲面体层片和CBCT
曲面体层片（A）示左下颌尖牙较对侧同名牙大，为巨牙（箭头），双上颌尖牙区牙列拥挤，双下颌侧切牙缺失；CBCT冠状位（B）、轴位（C）见33巨牙（箭头）。
病例23
患者，女，21岁。拔牙前摄片检查发现过小牙，见图2-4-23。
图2-4-23 过小牙
A.曲面体层片示28阻生、牙体过小（箭头）；B.拔出后的离体牙，长度约1.1cm；C.离体牙X线片。
病例24
患儿，男，16岁。多枚乳牙未替换。迟萌、先天失牙曲面体层片见图2-4-24。
图2-4-24 迟萌、先天失牙曲面体层片
仅上、下颌切牙替换，16岁属迟萌。双下颌无35、45恒牙胚（箭头），少牙，第二乳磨牙滞留。
病例25
患儿，男，11岁。甲状腺功能减退，因乳牙未替换就诊，迟萌、先天失牙见图2-4-25。
图2-4-25 迟萌、先天失牙曲面体层片
六龄牙部分萌出，所有乳牙未替换，属于迟萌。
【临床应用】
在根管治疗术前了解牙根、根管的变异有重要临床意义。
1.牙根弯曲指根尖向近、远中、颊、舌侧倾斜，提示根管预备时应提前预弯，避免形成台阶，导致侧壁穿孔或器械分离。
2.下颌第二前磨牙可出现颊舌向2根，近、远中向分根少见，相似异常还有下颌第一磨牙远中舌根等。术前了解异常牙根变异可以在根管治疗中避免漏填。
3.下前牙多为扁根、单根管，根管数目变异常见的还有上颌第一磨牙的MB2，出现根管数目变异时应注意在根管治疗中避免漏填。
4.牙根在根分叉处是2根，在根尖又融合成1根，称“Y”形根管（2-1型），相似的复杂根管走行还有“1-2”“2-2”“1-2-1”型等。
5.根尖分歧的根尖片、CBCT不易发现，但它可能影响根管系统的严密封闭，导致根尖感染难于控制。
【诊断思路及鉴别诊断】
1.先天性乳光牙本质的影像表现特点
全口牙齿形态异常、短杵。髓腔或根管影像消失，可有厚度正常的釉质覆盖。
2.与弥散性髓房钙化的鉴别
先天性乳光牙本质属于牙齿发育，病变累及多个牙；髓房钙化是牙髓变性疾病，表现为个别牙的髓腔、根管消失，牙冠、牙根形态、体积正常。
3.诊断牙齿数目异常应该注意的问题
替牙期注意鉴别乳牙、新生恒牙，只有熟悉正常牙的形态、数目，才能正确判别异常的额外牙。