ICU专科护理
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第三节 重症监护室科室管理

ICU集中了医院最危重的患者,科学管理至关重要。

一、ICU的患者收治范围

ICU收治范围主要是临床各科室的危重患者。所谓危重患者系指病情危重,随时都有生命危险的患者。主要包括:

1.急性、可逆、已经危及生命的器官或者系统功能衰竭,经过严密监护和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。

2.存在各种高危因素,具有潜在生命危险,经过严密的监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者。

3.在慢性器官或者系统功能不全的基础上,出现急性加重且危及生命,经过严密监护和治疗可能恢复到原来或接近原来状态的患者。

4.其他适合在ICU进行监护和治疗的患者。

慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态、不可逆性疾病和不能从加强监测治疗中获得益处的患者,一般不是ICU的收治范围。

二、ICU患者出入流程

ICU收治对象主要来自院内住院患者,少数来自急诊科。拟转入ICU的患者,应由患者所在科室医师书面或电话向ICU提出会诊申请,经ICU医师会诊,明确患者的主要病情、转入ICU的主要原因、需要监护治疗的主要问题后,再由ICU医师作出决定。ICU医师对患者的治疗负有主要责任。患者转入ICU后,ICU医师要向患者家属和单位交代病情,以取得其理解和配合。ICU主要负责患者全身和器官的支持与治疗;原发病的问题主要由专科医师负责。建议专科医师每天至少巡视1次,并向ICU医师提出治疗建议。患者经ICU治疗病情稳定后,将由ICU医师决定并通知有关专科转出ICU。

三、ICU制度管理

制度化管理是ICU医疗护理质量得以保证的关键,为了保证工作质量和提高工作效率,除执行各级政府和各级卫生管理部门的各种法律、法规和医疗核心制度外,还需建立、健全ICU各项规章制度,包括:医疗、护理质量控制制度;各种危重疾病监护常规;临床诊疗及医疗、护理操作常规;患者转入、转出ICU制度;抗生素使用制度;血液与血液制品使用制度;抢救设备操作、管理制度;基数药品、毒麻药品和贵重、特殊药品等管理制度;院内感染预防和控制制度;医疗、护理不良事件防范与报告制度;医患沟通制度;突发事件的应急预案和人员紧急召集制度;医护人员教学、培训和考核制度;探视制度;临床医疗、护理科研开展与管理制度等。

四、ICU院内感染管理

ICU是院内感染的高发区域,常见感染包括呼吸机相关肺部感染、导尿管相关尿路感染、导管相关性血流感染、伤口感染等。这些感染发生的原因常与以下因素相关:患者病情危重,机体抵抗力低下导致易感性增加;感染患者相对集中,病种复杂;各种侵入性治疗、护理操作较多;ICU环境常有多重耐药菌定植等。因此,院内感染管理是ICU管理的一项重要组成部分。要做好ICU的院内感染预防,主要从以下几个方面加强管理。

1.工作人员管理

尽量减少进出ICU的工作人员。进入ICU要更换专用工作服,因事外出必须更衣或穿外出衣。接触特殊患者如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin resistant Staphylococcus aureus,MRSA)等多重耐药菌感染或携带者,或处置患者可能有血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时,应穿隔离衣或防护围裙。接触疑似为高传染性的感染如禽流感、严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome,SARS)等患者,应戴N95口罩。严格执行手卫生规范和正确使用手套。每年接受院内感染控制相关知识的培训,尤其要关注卫生保洁人员的消毒隔离知识和技能的培训。

2.患者管理

感染患者与非感染患者应分开安置,同类感染患者相对集中。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者单独安置,以避免交叉感染。对于空气传播的感染,如开放性肺结核,应隔离于负压病房。接受器官移植等免疫功能明显受损患者,应安置于正压病房。医务人员不可同时照顾正、负压隔离室内的患者。如无禁忌证应将床头抬高30°~45°。

3.探视管理

尽量减少不必要的访客探视,探视人有疑似或证实呼吸道感染症状时,禁止进入ICU探视。探视者进入ICU前穿隔离衣、戴口罩。进入病室前后,应洗手或用快速手消毒液消毒双手,探视期间尽量避免触摸患者及周围物体表面。探视时间不超过1h,对于疑似有高传染性的传染病,如禽流感、SARS等患者应避免探视。

4.医疗操作流程管理

各项医疗护理操作严格执行无菌技术原则,各种引流应保持密闭性,引流管通畅。每日评估深静脉置管、尿管、气管导管等,尽早拔管。做好呼吸机相关性肺炎、尿管相关性尿路感染、导管相关性血流感染的集束化预防措施,降低院内感染的发生率。

5.物品管理

规范使用一次性物品,用后物品按照使用规范和院内感染管理要求进行清洁消毒或灭菌处理;定期对仪器设备进行清洁消毒;病床、台面、桌面等定期擦拭消毒。

6.环境管理

定期对病室进行彻底清洁和消毒,定期开窗通风或机械通风,保持ICU室内空气流通,空气新鲜无异味,保持墙面和门窗清洁、无尘。地面湿式清扫,拖把分开使用,有标记,严格按规定进行处理,悬挂晾干。有条件的医院可使用一次性拖布。每天用清水或清洁剂湿式拖擦地面,多重耐药菌流行或有院内感染暴发的ICU,必须采用消毒剂消毒地面,每日至少1次。禁止在病室走廊清点更换下来的被服衣物。治疗室、处置室清洁、整齐,每日进行空气消毒,每季度有空气培养记录。原则上在室内不摆放干花、鲜花或盆栽植物。

7.抗菌药物管理

根据细菌培养与药敏试验结果合理应用抗生素。

8.废物与排泄物管理

处理废物与排泄物时做好自我防护,防止体液接触暴露和锐器伤;医疗废物分类处置,规范处理。

9.监测与监督

常规监测院内感染发病率、感染类型、常见病原体和耐药状况等。进行抗菌药物应用监测,发现异常情况及时采取措施。院内感染管理人员应经常巡视ICU,监督各项感染措施、控制措施的落实,早期识别院内感染暴发和实施有效的干预措施。

五、ICU质量管理

质量管理是医院管理的核心。质量指标管理是ICU质量管理的常见形式。ICU质量指标是通过数据的采集、汇总、分析,从而评价质量管理的效果,能科学、动态地反映ICU医疗护理质量。

(一)ICU护理质量指标

根据《三级综合医院评审标准细则(2018年版)》,ICU护理质量监测指标主要包括:①呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)的预防率(‰);②呼吸机相关性肺炎(VAP)发病率(‰);③中心静脉置管相关血流感染发生率(‰);④留置导尿管相关尿路感染发病率(‰);⑤重症患者压疮发生率(%);⑥人工气道脱出例数等。ICU护理质量应按每季、每年统计每类ICU质量与安全监测指标,从而了解医院ICU质量与患者安全的总体情况。部分医院正在尝试建立能够反映ICU护理质量的监测指标体系。

(二)ICU医疗质量监测指标

2015年3月,国家卫计委发布了《重症医学专业医疗质量控制指标(2015年版)》,将ICU的质量控制指标进行了进一步的完善与细化。该指标是在客观、科学的基础上建立的专业质控指标,不仅对临床质量进行了规范化的管理,从而促使医院的医疗服务向标准化、同质化的方向发展,以此对医疗服务质量的好坏进行客观的评价,同时还能对临床护理工作进行规范、正确的指导,使医疗护理工作者能够有针对性地对工作中存在的问题进行持续的质量改进,提高医疗服务质量。该指标共包括15个条目:①ICU患者收治率和ICU患者收治床日率;②急性生理与慢性健康评分〔APACHE(acute physiology and chronic health evaluation)Ⅱ评分〕≥15分患者收治率(入ICU 24h内);③感染性休克3h集束化治疗完成率;④感染性休克6h集束化治疗完成率;⑤ICU抗菌药物治疗前病原学送检率;⑥ICU深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)预防率;⑦ICU患者预计病死率;⑧ICU患者标化病死指数(standardized mortality ratio);⑨ICU非计划气管插管拔管率;⑩ICU气管插管拔管后48h内再插管率;非计划转入ICU率;转出ICU后48h内重返率;ICU呼吸机相关性肺炎(VAP)发病率;ICU导管相关性血流感染(catheter-related bloodstream infection,CRBSI)发病率;ICU导尿管相关尿路感染(catheter-related urinary tract infection,CAUTI)发病率。

(徐 蓉 王 芳)