（二）填写范例与制作说明
案例：王某某，男，1990年10月出生，起诉书记载：因犯故意伤害罪于2020年4月公安机关刑事拘留后被逮捕，2020年6月法院对王某某取保候审。法院现拟对其宣告缓刑，为正确适用刑罚，委托社区矫正机构开展社区调查评估。
调查评估意见书
（2020）××矫调评字第1号
××市××区人民法院：
受你单位委托，我单位于2020年6月10日至2020年6月15日对被告人王某某进行了调查评估。有关情况如下：王某某，男，1990年10月出生，初中文化，已婚，居住地为××市××区××街道××号，户籍地为××市××区××街道××号，其自2009年于××中学毕业后在自家饭馆干活，2018年自购小型货翻斗车做道路运输拉渣土。据了解，王某某一岁多丧父，之后母亲再婚。通过走访邻居、村委会，均反映由于家庭特殊性，王某某从小就被祖辈溺爱，且因其曾于某武术学校学习两年，人际交往比较复杂，经常拉帮结派惹是生非，在村里评价很差，号称“小痞子”。王某某此次涉嫌犯罪是因为与同村郭某发生矛盾后，纠集其朋友对郭某实施报复性打击，造成郭某身体伤害。经与村委会、被害人沟通，均表示不同意其在村内实施社区矫正。
综合以上情况，评估意见为王某某宣告缓刑后，其社会危险性较大，对所居住社区的影响较大，不符合社区矫正的条件。
××市××区社区矫正机构（公章）
2020年7月17日
注：抄送××人民检察院。
制作说明：
1.本文书根据《中华人民共和国社区矫正法》第十八条以及“两高两部”《中华人民共和国社区矫正法实施办法》第十四条的规定制作。
2.除人民法院、公安机关和监狱管理机关，其他委托的机关，如监狱等依法委托社区矫正机构进行调查评估的，可在“___”委托机关处进行修改。
3.“有关情况”中需要写明被告人或者罪犯的基本情况、居所情况、家庭情况及社会关系、犯罪前的一贯表现、接收地村（居）民委员会和居住同一社区的被害人意见等情况。
4.“评估意见为___”可以填写被告人或者罪犯适用社区矫正是否存在社会危险性以及对所居住社区的影响。
5.文书字号由年度、社区矫正机构代字、类型代字、文书编号组成，使用阿拉伯数字，例“（2020）××矫调评字第1号”。一式三份，一份存档，一份与相关材料一起提交委托机关，同时抄送执行地县级人民检察院一份。
6.对调查评估意见以及调查中涉及的国家秘密、商业秘密、个人隐私等信息，应当保密。