第十三节　瘰 疬

【概述】

瘰疬是一种发生于颈项部的慢性感染性化脓性疾病。多见于儿童或青年，好发于颈部及耳后，病程进展缓慢。初起结核如豆，皮色不变，无疼痛，逐渐增大窜生，相互融合成串，成脓时皮色转为暗红，溃后脓水清稀，夹有败絮状物质，此愈彼溃，经久难敛，形成窦道，愈合后形成凹陷性瘢痕。相当于西医学的颈部淋巴结结核。

【主要病因病机】

1.肝气郁结 忧思恚怒，情志不畅，肝气郁结，气郁伤脾，脾失健运，痰湿内生，结于颈项；后期肝郁化火，下烁肾阴，灼津为痰，痰火凝结而成。

2.肺肾阴亏 肺肾阴亏，以致阴虚火旺，肺津不能输布，灼津为痰，痰火凝结而形成本病。

3.痨虫侵袭 素体虚弱，气血不足，外受痨虫，结于颈项部而致病。

4.外毒结于颈项，久则热盛肉腐成脓，或溃后脓水淋漓，耗伤气血，虚损难愈。

【辨证注意点】

1.重视局部与全身症状的辨证。本病发于颈部及耳之前后，发展缓慢，逐渐增大窜生，互相融合，溃后脓水清稀夹有败絮状物，并伴有虚劳症状。

2.掌握虚实之辨证。依据患者正气的盛衰，热毒之轻重，可有虚实之分。虚证多属阴虚火旺证或气血两虚证，实证多属气滞痰凝证。临床多见虚实夹杂，本虚标实证急则治其标，以祛邪为主；缓则治其本，以扶正为主。

3.注意是否为初发，既往有无其他部位结核病，如肺痨等。

【辨证思路】

一、明确诊断

1.多见于儿童或青年。

2.好发于颈部及耳后的一侧或两侧，亦可延及颌下、锁骨上窝、腋部。

3.病情发展缓慢，脓出清稀，夹有败絮样物。发病前可有其他结核病史。

4.血常规检查提示血白细胞计数和血红蛋白降低，有混合感染时，白细胞计数及淋巴细胞百分比增高，红细胞沉降率可增快，结核菌素试验常呈阳性，脓液细菌培养或qPCR检查可找到结核杆菌。

二、与颈痈、臖核、失荣相鉴别。

三、辨证论治

按初期、成脓期、溃后期分成气滞痰凝、阴虚火旺、气血两虚三型辨证论治。

四、注意事项

1.本病成脓后，手术切口宜大，或做十字切口，以达到充分引流。

2.应用五五丹或七三丹时，应控制用药总量。若出现疮周皮疹作痒，口中金属味或血白细胞逐步下降者，需停用丹药。

3.注意有无其他部位的结核病灶。

4.本病确诊后需同时联合抗结核治疗。需定期复查肝功能。

5.宜多食牛奶、鸡蛋、牛肉、豆浆等富有营养的食物。

【病例思维程序示范】

蒋某，女性，30岁。右颈部结块缓慢增大4个月，红肿2周。来院就诊时右颈部结块无明显疼痛，无潮热盗汗。既往无肺结核史。

查体：右颈部结块2枚，已融合，约3cm×3cm，色略红，边界清，高出皮面，有波动感，无压痛。舌红，苔薄腻，脉细。

辨证思维程序：

第一步：明确诊断。患者既往无肺结核史，无潮热盗汗及疼痛等症状，但右颈部结块发展缓慢，已融合，初步考虑为淋巴结结核可能较大。

第二步：进行分期。右颈部结块暗红，有波动感，属于成脓期，当行切开扩创排脓术，切开后脓出质稀量不多，夹有白色干酪样物质。取部分标本送病理活检，病理证实为“淋巴结结核”，明确诊断。

第三步：进行辨证论治。患者就诊时右颈部结块2枚，已融合，约3cm×3cm，色略红，边界清，高出皮面，有波动感，无压痛，舌红，苔薄腻，脉细，属阴虚火旺，刀溃亦有耗伤气血，同时颈部乃肝经循行，故治拟疏肝清热、益气健脾。

处方：柴胡 9g，黄芩 12g，夏枯草 9g，猫爪草 12g，丹参 15g，百部 12g，皂角刺 9g，海藻 15g，生黄芪 30g，党参 12g，陈皮 9g，姜半夏 9g，白术 9g，生甘草 9g。

同时口服利福平、异烟肼抗结核治疗。

外治：术后外用八二丹棉嵌、冲和膏外敷。

第四步：注意休息，多晒太阳，注意营养；保持心情舒畅；节制房事。

（《唐汉钧谈外科病》）

【医案、经验方及常用中成药】

一、医案

顾伯华医案（《历代名医医案精选》）

蔡某，男性，20岁。2个多月来颈部、腋下、腹股沟等处淋巴结肿大，背部亦有数个皮下结节。伴有周期性高热（40℃），全身无力。曾经三家医院诊治，皆确诊为“霍奇金病”，建议做活组织病理切片检查。患者不愿意做活检，要求中医治疗。既往无肺结核病史。

形体消瘦，面色㿠白，精神委顿，颈部两侧、颌下、腋窝、腹股沟都有散在的蚕豆及杏仁大小的淋巴结，质地略硬，可推动，无压痛。胸部摄片，提示纵隔变狭。苔薄舌淡，脉濡细。体虚之体，肝气郁结，痰湿夹火凝滞而成。治拟益气养血、化痰散结、解毒软坚。

处方：党参 12g，焦白术 9g，全当归 9g，炒白芍 9g，制半夏 9g，陈皮 6g，白花蛇舌草30g，蛇六谷（先煎）30g，蛇莓30g，夏枯草15g，海藻12g，黄药子12g。

二诊：连服上方药2个半月，淋巴结已日渐缩小，只发热1次（38.5℃），3日后自退，精神好转，体力渐复，胃纳转香，略有口干。苔薄舌淡红。前方有效。上方加玄参12g、麦冬12g。

三诊：前方加减服药9个月，淋巴结消失，其他正常，体重增加。拟下方巩固疗效。

处方：党参9g，玄参9g，麦冬12g，夏枯草12g，海藻12g，白花蛇舌草30g，蛇六谷（先煎）30g，蛇莓 15g，土茯苓 30g。

上方药服3个月后，改用小金片，每次4片，日3次；党参片，每次5片，日2次。半年后随访，情况好。

按语：患者颈部、腋下、腹股沟等处淋巴结肿大，伴高热，外院尚未确诊。此属于外科之痰，肿块疼痛并伴高热，辨为痰热互结，处方以党参、焦白术、制半夏、陈皮健脾化痰，海藻、黄药子软坚化痰，白花蛇舌草、蛇莓、夏枯草清热解毒化痰，蛇六谷具有化痰抗肿瘤之功。服药2个半月，病向好，出现口干津伤之症，加玄参12g、麦冬12g以养阴生津。以此方加减治疗1年痊愈。

二、经验方

1.陆氏三猫汤（《中医外科学》）

功能：清热解毒，化痰散结。

主治：瘰疬。

组成：猫爪草 50g，猫人参 20g，猫眼睛草（泽漆）20g，生牡蛎 30g，天葵子15g，玄参 15g，大贝母 15g，夏枯草 15g，僵蚕 9g，当归 9g。

用法：水煎服，日1剂，分2次服。

2.夏枯草膏（《中医外科学》）

功能：清热化痰软坚，活血祛瘀。

主治：瘰疬。

组成：夏枯草740g，当归、白芍、玄参、乌药、象贝母、僵蚕各15g，昆布、桔梗、陈皮、川芎、生甘草各9g，香附30g，红花6g。上药共入砂锅内，水煎浓汁，布滤去渣，将汁复入砂锅内，文火熬浓，加白蜜240g，再熬成膏。

用法：每日服1～2匙，开水冲后温服。

三、常用中成药

可选用小金丹、内消瘰疬丸、芩部丹。

（程亦勤、邢捷）