患者男性，61岁。主因左小腿被汽车撞伤3小时，患肢出血，不能活动，于2017年6月入院。

意识清楚，烦躁不安。血压：100/70mmHg，心率：110次/min。左小腿中上段广泛皮肤裂开，污染严重，肌肉广泛挫伤，胫骨骨折端大段外露。左足血运尚可，足背动脉搏动可触及，足趾可活动（图1-15-1a）。

X线片示左胫骨中上段骨折（图1-15-1b）。

1.失血性休克。

2.左胫骨开放骨折（GustiloⅢB型）。

休克纠正后急诊行清创外固定术（图1-15-1c），术后用VSD做创面引流。术后5天去掉VSD，见小腿近端伤口部分缝合，骨折端和部分肌肉组织外露（图1-15-2a）。行第二次清创，将骨折端坏死的胫骨切除约5cm，做患肢短缩（图1-15-2b），改用双侧单边外固定架固定骨折，游离腓肠肌内侧头肌瓣覆盖骨折断端，伤口做部分缝合。第二次清创后2天，见肌瓣将骨折端覆盖，血运良好，皮缘少量坏死（图1-15-2c）。第二次清创后1周，行第三次清创。术中见皮缘少量坏死，肌瓣表面有脓性分泌物（图1-15-3a）。清除坏死的软组织后，见胫骨骨折端周围有大段骨质裸露，无软组织附着（图1-15-3b）。用摆锯逐节去掉无血运的死骨，直到两断端有新鲜渗血，共切除约6cm（图1-15-3c）。清创后胫骨缺损总计约11cm，术者示指所指为腓肠肌内侧头肌瓣。将胫短缩5cm，用单边外固定架固定，用腓肠肌内侧头肌瓣覆盖骨折端，伤口部分闭合，皮肤缺损处保持开放（图1-15-3d、e）。第三次清创术后2周，创面肉芽组织新鲜，行创面植皮（图1-15-4）。植皮后2.5个月（即伤后3.5个月），创面愈合好，患肢较健侧短缩约5cm（图1-15-5a），X线片示胫骨近端缺损6cm（图1-15-5b），胫骨共计缺损11cm。行患肢延长和骨搬移术。术中先恢复胫骨对位并用锁定接骨板经皮临时固定，安装环形外固定架，胫骨远端做微创截骨（图1-15-5c、d）。术后1周开始，先行胫骨延长术，共延长5cm，使双下肢等长（图1-15-6a）。后行胫骨反向搬移，3.5个月后，近端骨缺损两端对接（图1-15-6b）。骨搬移术后9个月，伤口无感染，双下肢等长，胫骨再生区骨矿化较明显，但对接点尚无愈合征象。骨搬移术后15个月，胫骨再生区已矿化，对接点已经愈合，但对接部分较狭窄。骨搬移术后23个月，对接点处对接部分较前明显增粗（图1-15-7、图1-15-8）。

1.本病例虽然治疗尚未完全结束，但前期治疗结果再次强调了对严重开放骨折重复清创的重要性，早期清创间隔一般为3～5天。骨折端无血运的部分一定要去掉，骨折端用肌瓣或皮瓣覆盖，用外固定架固定骨折，皮缺损待后期植皮，这样，在较短的时间内，可以将一个严重污染的伤口顺利闭合，为后续处理创造条件。

2.当小腿内侧近端皮肤有软组织缺损时，可以单独游离腓肠肌内侧头肌瓣，覆盖近端外露胫骨，皮肤缺损待二期植皮。本方法很简单，成活率很高。

3.短缩肢体延长时，外固定架一定要跨过踝关节，将踝关节固定在功能位，使小腿三头肌同步延长，防止发生马蹄足畸形。