第二章　吞咽的解剖、生理与病理

吞咽（swallowing）是人类最复杂的行为之一，是食物经咀嚼形成的食团由口腔经咽和食管入胃的过程。正常吞咽过程的口腔期、咽期和食管期的划分与食团在吞咽时所经过的解剖部位有关。与吞咽有关的解剖结构包括：①器官，如口腔、咽、喉和食管；②骨骼系统，如上颌骨、下颌骨、舌骨、喉软骨；③肌肉系统，如咀嚼肌群、舌骨上肌群、舌骨下肌群、面部肌、舌肌和软腭肌。

口腔（oral cavity）是吞咽器官的起始部分，由唇、上颌、下颌、牙、舌、口底、颊、硬腭、软腭、腭垂、腭舌弓等组成（图2-1）。口腔的这些结构与相邻部位借助肌肉、黏膜形成袋或侧沟，如牙槽和上、下颌与唇部肌肉所组成的前沟，牙槽和上、下颌与颊部肌肉组织所形成的侧沟。这些侧沟对吞咽来说很有意义，可以在反复咀嚼时包纳食物并起到暂时留存的作用，随后在咀嚼形成食团后基本清理干净，但当出现口颜面瘫痪时，这些食物就会容易滞留在侧沟中而无法清除。

口腔部分，以下牙列和牙龈为界分为前外侧的口腔前庭和后内侧的固有口腔两部，口腔前庭是唇、颊与上、下牙弓和牙龈之间狭窄的间隙，固有口腔为上、下颌牙及牙龈后内侧部的空间。当上、下颌牙列咬合时，口腔前庭可使最后一个磨牙后方的间隙与固有口腔相通。因此，当牙关紧闭不能进食时，可经此间隙插入胃管，注入营养物质等。

由上颌骨、腭骨及下颌骨围成。顶为腭骨，前壁及外侧壁由上下颌骨的牙槽突及牙齿围成。

位于颜面的中央部，构成鼻腔的侧壁、口腔的顶及眶下壁的大部。

上缘构成牙槽弓，容纳有下颌牙的牙槽。体外面的正中有凸向前的颏隆凸，为人类所特有，靠外侧约正对第二前磨牙根的下方有颏孔。下颌支的上端有两个向上的突起，前方的称冠突，后方的称髁突。髁突上端膨大为下颌头，与颞骨下颌窝组成颞下颌关节（TMJ关节），当此关节受累时，张口困难，影响正常进食。

位于上颌骨的后方，呈L形，构成骨腭和鼻腔外侧壁的后部（图2-2）。

与吞咽有关的面部及口腔内肌肉有颞肌、颊肌、咬肌、口轮匝肌、翼内外肌、腭肌、舌肌、舌骨肌等。食团在舌面上和牙齿间咀嚼时，面部肌肉也起着重要的作用。部分肌肉的作用及神经支配见表2-1。

吞咽功能首先需要口唇肌（口轮匝肌）的关闭与颊肌的张力，以使舌肌运动并移动食物至腭咽弓。食团的咀嚼涉及咀嚼肌（咬肌masseter、颞肌temporalis、翼内肌medial pterygoid、翼外肌lateral pterygoid和颊肌buccinator），三叉神经（Ⅴ）发出运动纤维支配这些肌肉（图2-3、图2-4）。颊肌收缩可防止食团在齿龈颊槽沟内集中，并送至磨牙下咀嚼。当口腔咀嚼功能完成时，吞咽反射才能开始。此外，维持食团在舌面上和牙齿间咀嚼时，面部肌肉起重要作用。如果口腔的解剖结构受到破坏，口腔吞咽功能障碍就必然影响到吞咽功能的进行，尤其是口轮匝肌（orbicularis oris）和唇周的环形肌保持口腔开闭功能，并认为是吞咽系统的第一处括约肌。

口腔的顶部由硬腭、软腭及腭垂所构成，位于腭舌弓的腭舌肌收缩时可将硬腭往下及往前拉，使软腭下降与舌根接触，可以阻挡正在咀嚼的食物掉进咽。位于腭咽的腭咽肌、腭帆提肌及咽上缩肌的纤维所构成的肌肉群（图2-5），其收缩时可将硬腭往上拉及往回缩，腭舌肌收缩接近腭和舌后部，有效关闭口腔后部。吞咽系统中，腭肌是第二处括约肌。

舌（tongue）分为上、下两面。舌的上面又称舌背，借V形的界沟可将舌分为前2/3的舌尖、舌体和后1/3的舌根。界沟的尖端有一小凹，称舌盲孔，为胚胎时期甲状舌管的遗迹。舌体的前端为舌尖。舌下面正中线上有一条纵行的黏膜皱襞，连于口腔底的前部，称舌系带。舌系带根部的两侧各有一个小的圆形隆起，称舌下阜，其上有小孔，为下颌下腺及舌下腺大管的开口。在舌下阜的两侧有向外侧延续的舌下襞，舌下腺小管散在地开口于此。舌的主要功能是将食物搅拌形成食团，并由舌前部输送到舌根部。大多数食团的位置和运动由舌肌来完成。除4对舌内肌位于舌内（上纵肌、下纵肌、横肌和垂直肌）外，还有4对舌外肌（颏舌肌、舌骨舌肌、茎突舌肌和腭舌肌），与相关的颈部肌共同组成舌外肌群（图2-6、图2-7）。

按吞咽功能状况，以轮状乳头为界，舌可分为口腔部分和咽腔两部分，舌的前2/3受舌神经支配，在吞咽口腔期很活跃。舌的后1/3为咽腔部，也就是舌根，受舌咽神经支配，在舌咽的咽期较为活跃。舌内、外肌群起止点、功能和神经支配见表2-2、表2-3。

吞咽活动的准备期除食团的咀嚼外，尚包括食物与唾液的混合。食物食团由口腔进入食管前需要与唾液充分混合，唾液润滑和稀释食团以利于吞咽，这些唾液来自口腔的腺体，口腔的腺体主要由腮腺（parotid gland）、下颌下腺（submandibular gland）和舌下腺（sublingual gland）3大唾液腺组成，它们分别位于脸颊沟和唇沟中（图2-8），其解剖位置及功能见表2-4。除此之外，有许多小腺体在舌、唇、脸颊及口腔顶部的黏膜中。来自脑干内上、下泌涎核的副交感神经纤维调控唾液腺的分泌。