心血管超声基础
【心血管超声检查基础】
超声心动图主要是利用超声波的反射性质进行疾病的诊断，可了解心脏形态、结构和功能；利用由运动物质反射或散射所产生的多普勒效应来评价心脏的血流动力学状态。成人一般采用频率为2.0～5.0MHz的探头，儿童则采用5.0～7.0MHz的探头。超声心动图是心脏检查最常规的方法，其操作安全、便捷，可重复性强，尤其是对先天性心脏畸形以及心脏瓣膜病的诊断具有明显优势。
超声心动图检查体位：依据探头放置部位不同，患者所取体位也不同。常用体位包括：
1.探头置于胸骨旁、心尖区检查时，受检者通常左侧卧位或者仰卧位。
2.探头置于胸骨上窝检查时，受检者需取肩部垫高的仰卧位。
3.探头置于剑突下检查时，受检者取仰卧位，膝关节屈曲，使腹部放松。
左侧卧
膝关节屈曲，腹部放松
肩部垫高的仰卧位
超声心动图常用标准切面：①胸骨旁左室长轴切面；②胸骨旁大动脉短轴切面；③二尖瓣水平短轴切面；④心尖四腔心切面；⑤剑突下双房切面；⑥胸骨上窝主动脉弓长轴切面。
【典型影像特征】
1.先天性心脏畸形
简单常见的为房间隔缺损、室间隔缺损以及动脉导管未闭。操作者需要结合二维和彩色多普勒综合观察。对于左向右分流的先天性心脏病，超声彩色多普勒观察血流信号较为清晰，若为右向左分流的患者，则需要右心声学造影辅助诊断。对于复杂的先天性心脏畸形，超声诊断具有明显优势，按照“三节段诊断法”系统分析。第一节段：内脏-心房关系；第二节段：心房-心室连接关系；第三节段：心室-大动脉连接关系。
大动脉短轴切面显示降主动脉与肺动脉间左向右分流
心尖四腔心切面显示原发孔房间隔缺损，彩色多普勒显示左、右房间血流交通信号
对于重度肺动脉高压患者，房水平分流不明显，右心声学造影可显示右房到左房的造影剂气泡强回声。
重度肺动脉高压患者，左上肢注入造影剂后，左心内可见大量造影剂，证明房间隔缺损存在
2.心脏瓣膜病
常见为风湿性瓣膜改变，且容易合并感染性心内膜炎，造成多种联合病变。超声心动图观察到大于3mm赘生物即可诊断感染性心内膜炎。瓣叶越过瓣环水平2mm以上即可诊断瓣叶脱垂，多数会合并瓣叶的关闭不全。瓣膜病变严重者往往需要外科手术治疗。超声心动图亦可对人工瓣膜随访观察，及时发现瓣周漏、瓣环撕脱、卡瓣等并发症。
心尖四腔心切面彩色多普勒显示二尖瓣狭窄患者二尖瓣前向血流呈烛火样喷射
心尖二腔心切面显示二尖瓣后瓣脱垂（箭头所指）
心尖两腔心切面彩色多普勒显示左房内沿二尖瓣后瓣走行的大量偏心性反流信号
胸骨旁四腔心切面显示二尖瓣机械瓣内交界处瓣周漏
心尖四腔心切面显示二尖瓣机械瓣内交界处瓣周漏（箭头所指）
3.冠心病
超声对于左室壁节段的划分方法包括20节段法、16节段法和17节段法。对于心肌梗死的患者，能通过对比各节段室壁运动情况，推测冠状动脉血供情况。同时，还能观察到乳头肌功能异常、室间隔穿孔、心室游离壁破裂、真性或假性室壁瘤以及附壁血栓等。
胸骨旁左室乳头肌水平短轴切面显示后间隔处宽约0.8cm的回声连续中断（室间隔穿孔）（箭头所指）
彩色多普勒图像可见后间隔穿孔处自左室向右室的穿隔分流信号
二维超声显示左室心尖部血栓形成（左图箭头所指）及心尖部真性室壁瘤形成（右图）
4.心肌病
超声对于肥厚型心肌病较为敏感，可观察到非对称性肥厚的室壁，M型超声可观察二尖瓣前叶SAM运动，是否合并左室流出道狭窄。但是对于扩张型心肌病、致心律失常性右室心肌病以及心肌致密化不全，其特异性不明显，均为排他性诊断，超声可以提示诊断方向，确诊需进一步行MRI检查或病理学检查。
二尖瓣水平短轴切面显示左室心肌非对称性肥厚，以室间隔增厚最为明显（箭头所指）
心尖三腔心切面收缩期可见二尖瓣前叶SAM运动，彩色多普勒显示收缩期左室流出道狭窄，前向血流信号呈花色，同时二尖瓣口左房侧可见重度反流信号
5.心脏占位
最为常见的是左心房黏液瘤。对于右心房的异常占位，应扫查上下腔静脉，警惕平滑肌瘤病沿腔静脉进入心腔内。
胸骨旁四腔心切面显示右室内异常长条状实质性不规则等回声占位（箭头所指）
剑突下双房切面可见该异常回声光团（箭头所指）与下腔静脉腔内附着的异常等回声占位相延续，致下腔静脉局限性狭窄
6.左室心功能测量
常用Simpson法和M型测量两种方式。右室心功能测量：常用右室容积法和M型测量三尖瓣移位。临床医生可依据测量结果并结合临床表现选择合适的治疗方案。
M型超声测量左室射血分数（EF值）
Simpson法测量左室心功能EF值：先测量左室舒张末期容积（EDV），再测量收缩末期容积（ESV），通过公式计算出射血分数（EF值）EF值=（EDV-ESV）·100%/EDV
【超声心动图的新进展】
1.经胸图像显示欠清晰，可进一步行经食管超声检查，例如房间隔缺损封堵术前，经食管超声心动图可更加清晰地观察到房间隔缺损大小、位置、周围残端的情况，对于封堵术有指导意义。
经食管超声约90°两房切面显示房间隔中央部回声连续中断
经食管超声彩色多普勒图像显示房间隔缺损处双期自左房向右房的分流信号
2.经胸图像或经食管超声图像经过三维立体重建后，获得的信息量更多，可立体显示病变处与周边毗邻关系。
三维全容积模式（35°）显示ASD形态、大小及其与周围组织关系，经食管实时三维超声图像应用广泛，术中三维经食管超声检查，更可为外科医生提供较为准确的结构位置关系
实时三维模式（115°）显示ASD形态、大小及其与周围组织（上、下腔静脉）关系
3.左心声学造影可判断心梗后是否有血栓形成，对临床治疗起关键性作用。
二维超声心尖四腔心切面可见左室近心尖部异常回声光团（箭头所指），考虑血栓形成可能
左心造影后，心腔内即刻可见造影剂充填，左室近心尖部见充盈缺损（箭头所指），考虑血栓可能性大
【临床应用价值和限度】
1.价值
超声心动图采用二维、M型以及多普勒三技术的结合，可对心脏形态、结构以及血流动力学进行诊断评估，①常规心脏检查的一线影像检查方法；②观察心脏内部结构地位无可替代；③简单易于操作，可重复，适于重症监护室患者床旁检查；④经食管超声心动图可在外科术中全程监护，术中即刻评估，减低二次开胸率。
2.限度
①对于大血管的显示具有局限性，不能全程观察，且伪像较多；②对于心脏结构外的畸形难以诊断，如肺动脉小分支栓塞等，需进一步检查，比如CTA或MRI。