第二章　烧伤康复评定

第一节　烧伤后瘢痕的评定

瘢痕是指皮肤损伤愈合过程中，胶原合成代谢功能失去正常的控制，持续处于亢进状态，以致胶原纤维过度增生。瘢痕主要表现为凸出于正常皮肤平面，形状不一，色红质硬的良性肿块。对烧伤患者而言，烧伤后瘢痕会伴随不同程度的瘙痒和疼痛等症状，对其躯体功能、容貌、心理、生存质量造成巨大的负面影响。临床上对烧伤后瘢痕的评定主要从颜色、形态、硬度、伸展性等方面进行。

一、瘢痕颜色

皮肤颜色主要受毛细血管充血程度及色素沉着/脱失的影响。因为毛细血管增生等原因，烧伤后瘢痕组织与周围正常皮肤的颜色会不一样，因此瘢痕颜色常作为评估瘢痕严重程度及瘢痕治疗效果的一个重要指标。虽然人类肉眼可以分辨成千上万种颜色，但却不能准确、可靠地对各种色彩进行定量分析，因而很难对瘢痕颜色在不同阶段的改变进行精确的评估。常见于临床报道的测试瘢痕颜色的方法是应用光学色谱仪进行测试（图2-1-1）。光学色谱仪根据国际照明委员会（CIE）设立的模式，按照三基色原理，通过红，绿，蓝三种颜色导出任何其他颜色；并将颜色数字化，使用L-a-b三轴模型。纵轴L表示颜色的深浅（Lightness），即0代表黑色，100代表白色；水平轴a为红-绿轴，a表示红色（Redness），数字为正代表颜色为红色，数字为负则代表为绿色；矢状轴b为黄-蓝轴，b表示黄色（Yellowness），数字为正代表为黄色，数字为负代表为蓝色。

通过观察纵轴L的数值，我们可以知道瘢痕颜色的深浅。水平轴a可以观察瘢痕颜色的鲜红程度。对于增生瘢痕来讲，水平轴a的数值越高，血管增生程度越深；对于矢状轴b，黄种人的皮肤即是黄色，所以我们较少关注。

Li-Tsang曾通过对24位烧伤患者全身不同部位的48处瘢痕运用光学色谱仪和温哥华量表进行瘢痕颜色评估，研究光学色谱仪的信度和效度，以及它与温哥华瘢痕评估量表（VSS）的关联性（表2-1-1）。证明了光学色谱仪评判间信度良好，三项颜色参数的同类相关系数（ICC）在0.5到0.99指间（表2-1-2）；再测信度组内相关系数（3，6）位于0.95到0.99指间（表2-1-3）；三项参数在增生瘢痕与正常皮肤之间的测试有显著性差异，组内相关系数（2，2）较满意（表2-1-4）；三项参数与温哥华瘢痕评估量表（VSS）成正关系，可以用于量化温哥华瘢痕评估量表的“色素沉着”的参数（表2-1-5）。

当使用光学色谱仪进行评估的时候，多种因素会影响评测瘢痕色素的结果，比如瘢痕的形变，瘢痕表面质地的反射以及周围环境的温度，光线等。因此，治疗师每次给患者评估的时候，要标记并记录清楚待评估的瘢痕的确切位置，并用相机拍照存证；除此之外，光学色谱仪的探头应刚好轻轻接触到瘢痕，避免瘢痕产生任何形变，防止瘢痕因受压产生内部微细血管循环改变，进而影响瘢痕颜色；最后，治疗师要尽量确保每次评估时候的环境的温度和光线相似，避免人为或外界因素造成误差。

除了运用光学色谱仪，我们也可以运用激光多普勒技术测试微细血管血流，从而间接测试出瘢痕的颜色。然而，多普勒测试不及光学色谱仪和肉眼观测评估敏感，因此，我们通常不推荐此方法。

二、瘢痕形态

瘢痕形态的评定主要包括瘢痕面积、表面轮廓和厚度三个方面。

瘢痕面积的评定通常通过计算机成像分析技术来记录和比较瘢痕面积的变化，最常用的方法有胶片瘢痕边缘示踪法和摄影测面法。在比较平坦、面积较大的部位（如背部和腹部），摄影测面法比较准确可靠；而在四肢表面，示踪法则优于摄影测面法。

瘢痕的表面轮廓通常高低不平、形态不一。可以通过仪器直接或间接地重建皮肤的外形轮廓，再采用光学和（或）力学面形测量仪进行分析。这种方法目前已应用于美容行业，但还没应用到烧伤后瘢痕的临床评定中。另外一种较为简单的方法是利用数码成像技术进行比较。

三、瘢痕硬度

瘢痕硬度是反映瘢痕严重程度和治疗效果的另一个重要指标，瘢痕硬度越接近正常皮肤，说明瘢痕严重程度越轻/治疗效果越好。常见于报道的评定方法是应用硬度计测定瘢痕硬度，硬度计主要用于工业生产中测定金属、橡胶、皮革及塑料等材料的硬度，测量时将硬度计垂直放置于材料表面，向下压即可计算出材料的硬度读数。1985年，Katz等首次将压力测量法应用到瘢痕评估中，但其可靠性和重复性较差。随后，Spann等研制出了各式不同瘢痕硬度测定计并将其应用到临床，测定结果比较可靠，灵敏度高，适合测量各类瘢痕的硬度。

四、瘢痕伸展性

通过牵拉、吸引、施压等物理方法对瘢痕组织施加外力，并通过计算机记录分析在外力作用下瘢痕形态变化的数据，可以较为量化地反映出瘢痕的伸展性。比如，Pauline等提出利用“格栅原理”（the finite elementmodel），在瘢痕上均匀划分很多小的格栅，通过计算机记录分析格栅在外力作用下变形的程度，并和周围正常皮肤组织比较，从而评估瘢痕的伸展性。

五、瘢痕的厚度

瘢痕厚度可分为总厚度和表面厚度。瘢痕表面厚度是指突出正常皮肤表面部分的厚度，通常可通过肉眼进行主观测量分析，也有人用牙科印模材料制成阴模和阳模，然后用计算机计算出瘢痕组织的三维结构和平均厚度。瘢痕总厚度是指瘢痕组织的实际厚度，包括表面厚度和未突出正常皮肤表面的瘢痕厚度，通常运用超声波技术进行测量。1979年，Alexander等用开始超声波测定皮肤厚度，比较准确，重复性好。香港理工大学康复工程中心开发的超声波与软组织触诊系统可用来测量人体软组织的厚度和韧度，操作简单，且成本较低，不失为测量瘢痕厚度的一种好方法。此外，高分辨率磁共振图像分析法也可用来测量瘢痕厚度，此技术对正常皮肤厚度的测定比较准确可靠，但还未应用到瘢痕厚度评定的临床中，而且成本较高。

事实上，瘢痕于正常皮肤表面下的结构也深于正常皮肤（图2-1-2）。治疗师常常以主观观察和触诊来评估瘢痕的厚度，但是这样的评估仅仅局限于瘢痕高出正常皮肤表面的厚度并不能准确计算出瘢痕在正常皮肤之下的厚度。运用超声成像技术评估瘢痕厚度在过去的瘢痕厚度评估中多有报道，但临床上由于其复杂的操作和高昂的成本，运用并不广泛。目前，有烧伤中心借助超声波仪器比如Terason超声仪，Dermascan超声仪等，通过超声反射，在电脑上生成瘢痕的二维影像。影像能清楚地区分瘢痕皮肤和正常皮肤，并可以通过电脑计算出瘢痕的厚度。

香港理工大学在以往的研究中使用一套软组织超声触诊系统（Tissue Ultrasound Palpation System，TUPS）来评估患者瘢痕厚度。这个系统主要是由一个手指粗细大小的触诊探头连接超声波转换器和电脑中的软件系统组成。在需要评估的瘢痕表面涂抹适量耦合剂，将探头置于耦合剂之内，即可在电脑中看到瘢痕反射的相关波段，并由电脑软件计算出瘢痕的厚度（图2-1-3）。

在过去的研究中，我们团队，包括两位作业治疗师和一位临床医师，使用100个病因各异的瘢痕样本（如表2-1-6）对软组织超声触诊系统（TUPS）进行信度和效度的测试，并同时探索该系统与温哥华量表的关联。结果表明：两种方法混合类相关显示再测信度的同类相关系数达0.98（P＜0.01），评判间信度的同类相关系数达0.84。与温哥华瘢痕评估表（VSS）的“瘢痕厚度”参数（r＝0.34，P＜0.05）和总分（r＝0.42，P＜0.05）为中等的正相关关系（如表2-1-8）。烫伤瘢痕组与手术瘢痕组之间有显著性差异（d.f.＝52.94，t＝3.99，P＜0.01，如表2-1-7）。软组织超声触诊系统（TUPS）被证明有良好的评判间和再测试信度，与温哥华瘢痕评估量表中度相关，可以应用在临床瘢痕厚度评估当中。

六、温哥华瘢痕量表

温哥华瘢痕量表（Vancouver Scar Scale，VSS）是临床上最为常用的评定烧伤后瘢痕的综合性评估量表，该量表最初由Sullivan等于1990年提出，从色泽（melanin，M）、厚度（height，H）、血管分布（vascularity，V）和柔软度（pliability，P）四个方面对瘢痕进行描述性评估，并可获得半定量的数据。在此基础上，Baryza和Beausang等又进行了修正，使其更加完善。VSS不需要借助特殊的设备，仅依靠测试者的肉眼观察和徒手触诊就可进行评定，具有操作简单，内容较全面的特点，虽然评估过程具有较大的主观性，但研究表明对评估者实施培训后，VSS具有良好的内部一致性和重测信度，可广泛应用于烧伤后瘢痕的临床评定。

VSS评分标准如下：

色泽（M）：

0分：瘢痕颜色与身体正常部位皮肤颜色近似；1分：色泽较浅；2分：混合色泽；3分：色泽较深。

厚度（H）：

0分：正常；1分：小于1mm；2分：1至2mm；3分：2至4mm；4分：超过4mm。

血管分布（V）：

0分：瘢痕肤色与身体正常部位近似；1分：瘢痕肤色偏粉红；2分：瘢痕肤色偏红；3分：瘢痕肤色呈紫色。

柔软度（P）：

0分：正常；1分：柔软的（在最少阻力下皮肤能变形的）；2分：柔顺的（在压力下能变形的）；3分：硬的（不能变形的，移动呈块状，对压力有阻力）；4分：弯曲（组织如绳状，瘢痕伸展时会退缩）；5分：挛缩（瘢痕永久性短缩导致残疾与扭曲）。

量表总分15分，评分越高表示瘢痕越严重。

（李曾慧平）