第三节手术操作步骤、技巧与要点_经自然腔道取标本手术学：胃肠肿瘤（第2版）-QQ阅读男生都市网

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第三节　手术操作步骤、技巧与要点

【探查与手术方案制订】

1.常规探查

按照肝脏、胆囊、胃、脾脏、大网膜、结肠、小肠、直肠和盆腔顺序逐一进行探查（图4-7、图4-8）。

图4-7　探查肝脏、胃

图4-8　探查大网膜

2.肿瘤探查

腹腔镜下低位直肠肿瘤常无法探及，大多数肿瘤位于腹膜返折以下（图4-9）。术者可以用右手行直肠指诊，与左手操作钳进行会合，来判定肿瘤位置及大小，是否适合行该手术（图4-10）。

图4-9　探查肿瘤位置

图4-10　术中腹腔镜联合直肠指诊探查

3.解剖结构判定

包括对乙状结肠、直肠系膜的肥厚程度，血管弓的长度，预切除范围的判定（图4-11、图4-12）。

图4-11　判定乙状结肠长度及系膜厚度

图4-12　判断血管弓的长度

【解剖与分离】

1.第一刀切入点

患者取头低足高体位，用1/2纱布条将小肠挡于上腹部，能显露整个盆腔及肠系膜下动静脉根部。第一刀切入点在骶骨岬下方3~5cm，尤其是肥胖患者，往往有一菲薄处，用超声刀从此处开始游离（图4-13）。

资源一　肠系膜下动静脉切断与系膜游离

图4-13　第一刀切入点

配合技巧

助手左手钳提起直肠前壁向上、向腹壁方向，使直肠在盆腔展示完整走行。助手右手钳提起肠系膜下血管处，使其根部至直肠及盆底腹膜返折处完全进入视野。

经验分享

切开系膜后，刀头汽化产生热量，用刀头上下推动，进入Toldts间隙后可见白色蜂窝状组织，证明进入到正确的间隙中（图4-14）。

图4-14　进入Toldts间隙

2.肠系膜下动静脉游离与离断

沿Toldts间隙上下分离，直肠系膜能提起一定空间，再开始向肠系膜下动静脉根部游离（图4-15）。同时，向左侧沿Toldts间隙上下扩大空间。可见游离平面光滑、平整、干净，清晰可见左侧输尿管走行及蠕动（图4-16）。肠系膜下动脉根部毗邻关系清晰，遂用超声刀分离清扫根部脂肪结缔组织，充分裸化后，双重结扎切断肠系膜下动静脉（图4-19、图4-20）。勿用超声刀上下剥离，而应选定切除线，由近及远整块分离，血管根部不宜裸化过长，够结扎即可。

图4-15　向肠系膜下动脉根部游离

小纱布妙用

超声刀的“点游离”与小纱布的“面游离”相结合，“点面”结合，拓展空间。

图4-16　显露输尿管

小纱布妙用

将小纱布条垫于肠系膜下动静脉后方及左外侧，既可以作为保护标识，又可防止细微渗血（图4-17）。

图4-17　纱布置于系膜后方

操作技巧

乙状结肠系膜无血管区，菲薄透明。转换镜头方向，可见在乙状结肠系膜无血管区后方纱布（图4-18）。

图4-18　系膜后方可见纱布标识

图4-19　裸化肠系膜下动脉根部

操作技巧

应将动脉两侧的神经束尽量推向后腹壁，避免切开腹主动脉前筋膜，以免损伤神经。

图4-20a　结扎切断肠系膜下动脉

图4-20b　结扎切断肠系膜下静脉

3.直肠系膜的游离

当肠系膜下动静脉离断后，助手左手钳提起直肠右侧系膜，右手钳提起肠系膜下动静脉断端翻转，术者沿Toldts间隙进一步向外向下分离乙状结肠系膜至右髂总动脉处（图4-21），用一纱布条垫于此处系膜后方（图4-22）。沿骶前间隙分离，可见下腹下神经，在其分叉处向左右分离，在神经表面用超声刀匀速推行分离（图4-23）。沿骶前间隙向下向左右游离（图4-24、图4-25），向下至尾骨水平。两侧可见肛提肌（图4-26）。

图4-21　沿Toldts间隙向外侧游离

操作技巧

术者也可使用“花生米”于Toldts筋膜间隙内进行钝性分离。

图4-22　系膜后方垫入纱布

图4-23　右侧下腹下神经及分支

图4-24　由骶前间隙向右游离

图4-25　由骶前间隙向左游离

图4-26　向下游离至肛提肌平面

操作技巧

骶前分离一定沿着正确的间隙，过深易伤及骶前静脉导致出血，过浅则易导致直肠系膜切除不完整。

4.直肠右侧的游离

如果直肠后壁游离充分，直肠右侧分离则容易进行，如同一层薄膜。助手左手钳提起膀胱底（男性患者）或用举宫器将子宫举起（女性患者），右手提起直肠系膜，直肠系膜边界清楚可见（图4-27）。用超声刀沿解剖界限分离至腹膜返折，并横行切开腹膜返折右侧（图4-28）。

图4-27　游离直肠右侧壁

图4-28　切开腹膜返折右侧

5.乙状结肠及直肠左侧的游离

打开乙状结肠与腹壁粘连处（图4-29），并由外侧向内侧分离，注意保护生殖血管和输尿管。将乙状结肠翻向右侧，可见系膜后方的纱布条（图4-30），按其标识打开系膜，可以防止输尿管等组织器官的损伤。向上方游离时，多数病例不需要游离结肠脾曲，向下方沿解剖边界游离至腹膜返折处与右侧会师（图4-31、图4-32）。

图4-29　游离乙状结肠生理性粘连处

操作技巧

乙状结肠外侧粘连带不要提前松解，因它可起到牵拉作用，减少乙状结肠活动范围。

图4-30　向内侧游离乙状结肠系膜

图4-31　向下方游离乙状结肠系膜

图4-32　完全切开腹膜返折

经验分享

力争直肠两侧游离平面在同一水平，并在直肠后壁左右贯通。术者再次行直肠指诊，确立游离裸化肠管超过肿瘤下缘2~3cm。

6.肿瘤下方肠管的裸化

沿直肠前壁向下分离，显露双侧精囊（男性患者）或阴道后壁（女性患者）。此时，助手做直肠指诊再次确认肿瘤位置，力争超过肿瘤下缘2~3cm。同时，分别进一步裸化直肠右侧肠壁及左侧肠壁（图4-33、图4-34）。

图4-33　裸化直肠右侧壁

图4-34　裸化直肠左侧壁

7.乙状结肠系膜裁剪

将乙状结肠拉向左侧，在系膜后方垫入纱布（图4-35），目测裁剪范围，确定吻合预切定线（图4-36）。进一步向预切线游离，靠近肠壁时尽量不用血管夹，避免吻合时嵌入。超声刀游离至肠壁并尽量裸化肠管2~3cm（图4-38）。

图4-35　乙状结肠系膜后方垫入纱布

图4-36　裁剪乙状结肠系膜

操作技巧

将系膜提起可见直肠上动静脉走行，用超声刀游离出乙状结肠动静脉，保留侧上血管夹，切除侧无需血管夹，超声刀离断即可，目的使标本翻出时减少副损伤（图4-37）。

图4-37　结扎切断乙状结肠系膜血管

图4-38　裸化乙状结肠肠壁

【标本切除与消化道重建】

NOSES Ⅰ式A法：

1.标本切除

严格遵循无菌原则和无瘤原则，经肛门置入无菌塑料保护套，至肿瘤上方5cm。用卵圆钳夹持抵钉座，经肛门保护套内肿瘤的对侧滑入直肠近端，至预切定线上方（图4-39、图4-40）。观察肠管血运，用直线切割闭合器在裸化的肠管预切线处切割闭合乙状结肠（图4-41），并将抵钉座留在乙状结肠肠腔内。用碘附纱布条消毒断端。经肛置入卵圆钳伸至直肠断端，夹持肠系膜断端及肠壁，将直肠外翻拉出肛门外（图4-42，图4-43）。标本翻出体外后，肿瘤位置清晰可见。用碘附盐水冲洗，确认无误后用闭合器在肿瘤下缘1~2cm处切断直肠（图4-44）。移除标本，直肠断端可自行还纳回腹腔。

资源二　Ⅰ式A法消化道重建及标本取出

资源二十二　Ⅰ式A法消化道重建及标本取出（动画）

图4-39a　经肛门置入抵钉座

图4-39bcd　将抵钉座从肿瘤的对侧置入肠腔

图4-40　将抵钉座送入乙状结肠

图4-41　切割闭合乙状结肠

操作技巧

外翻标本过程中，术者可于腹腔内向外用力推动标本，协助标本翻出。

图4-42　经肛门将标本翻出体外

图4-43　标本翻出后盆腔展示

图4-44　用闭合器切除标本

2.消化道重建

充分进行扩肛，经肛注入碘附盐水，在腹腔镜下观察直肠断端有无渗漏；在乙状结肠断端将抵钉座连接杆取出（图4-45）。经肛置入环形吻合器，完成乙状结肠直肠端-端吻合术（图4-46、图4-47）。

图4-45　取出抵钉座连接杆

图4-46　经肛置入环形吻合器并旋出穿刺针

图4-47　乙状结肠直肠端-端吻合

经验分享

图中危险三角处可行“8”字缝合，降低术后吻合口漏的发生率（图4-48）。

图4-48　危险三角

NOSES Ⅰ式B法：

1.标本切除

用直线切割闭合器在裸化的肠管预切线切割闭合乙状结肠（图4-49），用碘附纱布条消毒断端。助手将卵圆钳经肛门伸至直肠残端，夹持肠系膜残端及肠壁。将直肠匀速外翻拉出肛门外（图4-50）。外翻后切开肠壁（图4-51），经外翻后的肠壁通道将抵钉座送入盆腔（图4-52）。用碘附盐水冲洗标本，无误后用凯途闭合器在肿瘤下缘1~2cm处切断直肠（图4-53、图4-54）。移除标本。

资源三　Ⅰ式B法消化道重建及标本取出

图4-49　切割闭合乙状结肠

图4-50　经肛门将标本翻出体外

图4-51　切开直肠肠壁

图4-52a　经肛将抵钉座送入盆腔

经验分享

此法可避免抵钉座接触挤压肿瘤，最大程度达到无菌术和无瘤术的要求。

图4-52b　经肛将抵钉座送入盆腔

图4-53　充分显露肿瘤下切缘

图4-54　切除标本

2.消化道重建

在乙状结肠断端处肠壁切开一小口，并用碘附纱布条进行消毒（图4-55），将抵钉座置入乙状结肠肠腔内（图4-56），用直线切割闭合器关闭乙状结肠切口（图4-57）。在乙状结肠断端将抵钉座连接杆取出（图4-58）。经肛门置入环形吻合器，旋出穿刺杆，行乙状结肠直肠端-端吻合（图4-59）。并通过注水注气试验检查吻合口通畅确切，生理盐水冲洗，确切止血，分别经左右下腹戳卡孔放置引流管（图4-60、图4-61）。对于超低位保肛患者，也可经肛对吻合口进行加固缝合（图4-62）。