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一 HIV感染相关实验室检测
1.艾滋病实验室检测和诊断的参考标准和规范有哪些？
现行艾滋病实验室检测和诊断的适用标准、规范和指南包括：行业标准《WS293-2008艾滋病和艾滋病病毒感染诊断标准》、《全国艾滋病检测技术规范（2015年版）》、《艾滋病诊疗指南第三版》、《艾滋病病毒感染者及艾滋病患者CD4 +T淋巴细胞检测及质量保证指南（2013年）》、《HIV-1病毒载量测定及质量保证指南（2013）》和《HIV-1基因型耐药检测及质量保证指南（2013）》，以及《HIV耐药监测策略和检测技术（2010年）》、《艾滋病病毒抗体快速检测技术手册（2011年版）》、《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册（第四版，2016年）》等。
有关艾滋病检测实验室的设置、建立、验收和管理，可以参考《全国艾滋病检测工作管理办法（2006年）》。
2.HIV感染后检测靶标出现时间是怎样的？
参考HIV-1急性和近期感染的Fiebig实验室分期（图1-1），HIV建立感染后，在体液中最先出现的HIV靶标为病毒核酸（RNA），大约感染后1～2周；其次为病毒p24抗原，大约感染后2～3周，这是HIV抗原抗体联合检测试剂（第四代检测试剂）最重要的检测靶标之一；再次为病毒抗体，大约感染后3～4周，这是HIV抗体检测试剂（第三代检测试剂）最重要的检测靶标。
图1-1 HIV-1急性和近期感染的Fiebig实验室分期
3.艾滋病检测方法和手段有哪些？
临床上常用的艾滋病检测方法是血清学试验，以HIV抗原和（或）抗体为检测靶标。HIV抗体检测按照检测流程分为筛查试验和补充实验。艾滋病筛查试验通常采用酶联免疫吸附试验（ELISA）、化学发光或免疫荧光试验、胶体金（硒）法快速检测试剂等。不同类型试剂和方法的检测效力（灵敏度和特异性）略有不同；应根据本地区艾滋病流行特征和所检测人群特征选择适宜的检测方法和试剂类型。
艾滋病筛查有反应的样本需进行补充实验，最常用的是艾滋病确证试验。
HIV-1核酸检测作为补充试验的一种，可以用于筛查试验有反应而确证试验阴性或不确定样本的判定，以及HIV感染急性期和晚期病例的实验室诊断。
对于急性期感染和晚期病例的诊断需结合流行病学史、临床表现以及其他相关实验室检测指标（如CD4 +T淋巴细胞计数、HIV-1核酸检测等）综合判断。
4.艾滋病实验室检测的策略是什么？
临床上，对艾滋病疑似病例进行实验室检测遵循“初筛-复检-补充试验”的检测流程和策略，根据不同的试剂类型和检测效力，以及疑似病例的流行病学特征和临床表现，确定适宜的检测策略和流程。
以临床上常见的抗原抗体联合检测试剂（不能区分抗原和抗体检测结果）为例，对艾滋病实验室检测的策略和流程予以阐述。参照《全国艾滋病检测技术规范（2015年版）》，某个样本经过不区分抗原抗体联合检测试剂初筛，如果有反应，则建议选用“原试剂+抗体检测试剂”进行复检，如果均无反应，报告HIV抗体阴性；如果两者均有反应，表示HIV抗体有反应，则建议直接进行艾滋病确证试验或HIV-1核酸检测；如果抗原抗体联合检测试剂有反应，而抗体检测试剂无反应，则建议直接进行HIV-1核酸检测（定量或定性），或2～4周后随访检测。
5.什么是HIV检测窗口期？
HIV检测窗口期（window period for HIV testing）是指自HIV感染至运用某种检测方法或试剂在血液中可以检测出HIV相关标志物（p24抗原或抗体）之前的一段时期。这一时期也被视为血清学检测盲区，简称“窗口期”。根据检测试剂类型和感染者个体差异，窗口期可以达2周到3个月。
窗口期包含一个HIV核酸检测隐蔽期（eclipse phase），是指自病毒感染至病毒RNA被首次检出的时间间隔，通常大约持续10天时间（范围7～21天）。
该阶段HIV在黏膜或淋巴系统中复制，而血液系统检测不到病毒核酸，此期也被视为核酸检测盲区。处于该阶段（隐蔽期后）的感染者体液呈现较高的病毒载量、血清学检测为阴性或不确定，患者不自察已被感染而极容易作为传染源导致二次传播。
6.影响HIV检测窗口期长短的因素有哪些？
HIV感染后，到出现HIV特异性的、可检测的靶标（抗原、抗体或核酸）需要一定的时间。该阶段病毒经历反转录、整合、复制、基因表达组装成病毒颗粒，诱导产生特异性抗体和抗体成熟等一系列过程。抗体经历了从无到有、从少到多、从弱到强的变化过程。其免疫反应强弱与宿主基础免疫状况（免疫应答机制）和感染途径有关系，也与试剂检测灵敏度有关系。
暴露后或急性感染期服用抗反转录病毒药物可以影响病毒复制、HIV-1抗体产生时间，从而延长HIV检测窗口期，但最长一般不超过3个月。
7.不同类型艾滋病血清学检测试剂的检测效力如何？
目前，常用艾滋病检测试剂的检测窗口期（可信区间为检测到95%感染者）大致如下：
核酸检测（HIV-1病毒载量或定性检测试剂）1～2周。
第四代试剂（Ag/Ab联合检测-化学发光法）2～4周；第四代试剂（Ag/Ab联合检测-ELISA法）3～6周；第三代试剂（抗体检测-ELISA/化学发光法）4～8周；第三代试剂（抗体检测-快速检测方法）4～12周。
确证试剂相当于第三代试剂检测灵敏度（6～8周）。
8.如何规避窗口期漏检的医疗纠纷？
无论哪种检测方法和试剂类型，受检测技术方法局限和机体免疫应答动态影响，任何实验室检测均存在一定检测盲区。尽可能选择适用的、高敏感试剂进行艾滋病筛查。
实验室检测结果的解释需根据所使用的试剂类型、检测策略和结果，并结合患者流行病学和既往病史等信息综合进行。对艾滋病筛查有反应而确证试验无反应或不确定病例，可加做HIV-1核酸检测、CD4细胞计数等予以辅助诊断，或进行2～4周后随访。现有的艾滋病检测试剂、方法和检测策略能够发现已知的HIV感染者、并做出明确诊断。
现行《WS293-2008艾滋病和艾滋病病毒感染诊断标准》规定了血清学检测的适用范围：是检测机体对HIV产生的抗体的检测方法，适用于从HIV感染窗口期后至艾滋病患者死亡的整个病程中的抗体检测，是最常用的艾滋病实验室诊断方法。该行业标准认定在适用有效的、国家食品药品监督管理局批准的试剂进行艾滋病筛查发生因为窗口期内的漏检，不存在技术错误。
但是，如果因为窗口期漏检导致的医疗事故发生，相应的医疗机构尽管没有主动过错，仍然应从道义角度对医疗行为负责，履行相应的赔付义务。
9.什么样的女性要做艾滋病检测？什么时候做？
人对HIV毒株普遍易感，因此，建议每个人定期做艾滋病检测，尤其对那些具有高危行为或职业暴露风险人员。部分人群的高危性行为具有隐蔽性，例如有同性性行为或婚外异性性接触的男性，可以通过日常性生活将HIV毒株传播给配偶或女朋友。发现传染源并进行有效干预是防控HIV传播的关键环节。
如果存在如下情形，建议女性与配偶或性伴侣一起进行艾滋病检测：①婚前或同居前检测；②孕前或孕早期；③产前检测；④配偶或性伴侣存在免疫力低下、性传播疾病，或具有冶游史、男男性行为等高危行为；⑤发生性侵犯或强暴行为的女性；⑥存在无安全套的婚外性行为的女性。
男男性行为者的配偶，又被成为“同性恋妻子、同妻”，需要关注这类人群的艾滋病检测和心理干预。配偶或性伴侣来自男男性行为人群或婚外性行为人群。由于性行为具有隐蔽性，性伴侣很难察觉疾病状态而自我设防；建议主动进行婚前传染病筛查，规避潜在被感染风险。
10.初筛可疑或待确证的孕产妇临产时如何处理？
我国全人群检出率约为0.05%～0.06%，育龄期妇女约为普通人群检出率的1～1.5倍。在临床监测、检测过程中，由于受女性独特生理特征影响，检测方法和试剂灵敏度提高，导致临床实验室检测疑似阳性病例增多，因此，经常遇到初筛有反应、确证阴性或不确定的孕产妇病例，对这部分病例需要进行慎重处理。
（1）如果配偶或性伴侣为HIV抗体阳性，且该孕产妇没有采取有效的预防或阻断，则考虑孕产妇被感染的可能性较大，按流程送检艾滋病确证试验，或进行HIV-1核酸检测。
（2）如果配偶或性伴侣为HIV抗体阴性，排除输血、手术等医源性感染可能性，则考虑为假阳性可能性较大，建议对该病例继续随访，或进行HIV-1核酸检测予以排除；必要时，可以加做CD4细胞计数，计算CD4/CD8比值来辅助诊断。
11.女性艾滋病实验室诊断的影响因素有哪些？
结合文献分析和临床检测经验，影响女性艾滋病实验室诊断的因素包括：妊娠激素水平改变、自身免疫性疾病带来的免疫系统紊乱、肿瘤发生伴有新生物质增多、输血或骨折等带来新生抗原暴露、试管婴幼儿激素诱导、尿毒症等疾病。临床诊疗过程中，经常遇到部分孕产妇随着妊娠发展，其体内可能产生与HIV抗原接近的抗原物质（具有类似的抗原决定簇），产生交叉反应带来假阳性，且确证结果达到阳性判断标准，最终随访确认为妊娠带来的假阳性。
2018年初，某女，34岁，孕4个月，某县医院艾滋病筛查有反应，确证试验单一条带（p24）；1个月后随访，确证条带有进展（p24，gp41，p51，gp120），达到HIV确证试剂盒阳性判断标准，出具HIV-1抗体阳性检测报告；但是，丈夫艾滋病初筛试验无反应。当地县医院建议患者引产。1个月后，该患者不相信被确诊感染的检测结果，继续随访检测，HIV化学发光S/CO值1.3，快速检测阴性，确证无条带，HIV-1病毒载量低于检测限；随访CD4细胞计数为454个/µl，CD8细胞计数为272个/µl，CD4/CD8比值为1.67，符合普通人的比值范围（1.5～2.0:1）。
对待孕产妇艾滋病筛查有反应的病例，需要慎重下结论。结合流行病学和临床表现，对检测结果作出合理解释，必要时结合CD4细胞计数和HIV-1病毒载量综合判断和下结论。
12.婴幼儿HIV-1感染核酸检测的适用范围是什么？
临床上，婴幼儿HIV-1感染核酸检测的适用范围为：①未满18个月的婴幼儿，母亲为HIV抗体阳性；②未满18个月的婴幼儿，其母亲HIV感染状态不详，婴幼儿出现HIV相关临床表现（如：血液系统疾病、免疫力低下等），临床怀疑HIV感染者。
13.HIV暴露未感染婴幼儿体内抗HIV变化时间规律如何？
HIV感染母亲的IgG可以直接经过胎盘进入胎儿体内，使一部分新生儿出生后即带有HIV抗体。这些抗体一般需要9～12个月逐渐消失，在出生后18～24个月基本上全部消失。如果生后18个月HIV抗体仍然阳性，提示抗体可能为自身感染产生的抗体。许多研究发现10%未感染婴幼儿15个月龄以后HIV抗体阴转，2.5%在18个月龄以后阴转。
14.HIV感染母亲所生婴幼儿HIV检测的流程是什么？
（1）新生婴幼儿HIV抗体检测流程：
按照《全国艾滋病检测技术规范（2015年版）》，婴幼儿于生后9～12个月进行第一次HIV抗体筛查检测，如果检测结果无反应，应用另一种试剂再次检测，结果仍然无反应，则报告“HIV抗体阴性”，排除是HIV感染。
如果第一次检测结果有反应（一种为阴性反应一种为阳性反应或两种均呈阳性反应），不能排除感染，应继续追踪随访，至儿童满18个月按照HIV抗体检测流程进行HIV抗体检测。
出生后18个月时做第二次HIV抗体检测，如果检测结果为无反应，用另一种检测试剂再次检测，结果再次无反应，则报告“HIV抗体阴性”，排除是HIV感染。如果第二次HIV抗体检测结果为有反应，做进行艾滋病确认试验。确认试验阴性者，除外HIV感染，确认试验阳性者，纳入当地艾滋病综合防治系统。
母乳喂养的婴幼儿需要监测更长时间，尤其是长期母乳喂养的婴幼儿，在18个月后仍有感染HIV的可能。
（2）婴幼儿HIV-1核酸早期检测流程：
婴幼儿HIV-1早期诊断通常采用HIV-1 DNA-PCR（定性）方法检测。
1）无论是否经历母婴阻断，于出生后第6周（或尽可能早的时间）采集第一份血样本制备成干血斑（DBS）进行早期诊断检测。如检测有反应，则尽快采集第二本血样本送检，如仍有反应，则报告“婴幼儿HIV感染早期诊断结果阳性”，诊断儿童HIV感染。及时对HIV感染儿童进行追踪和病情监测，将其转介到抗病毒治疗医疗服务机构，并为其提供机会性感染预防等服务措施。若第二份血样本检测呈阴性反应，待婴幼儿满3个月再次采集血样本进行检测。
2）若第一份血样本（第6周）检测呈阴性反应，继续提供儿童保健和随访服务，待婴幼儿满3个月再次采集血样本进行检测。
3）若婴幼儿满3个月再次检测呈阴性反应，报告“婴幼儿HIV感染早期诊断检测结果阴性”，按照未感染儿童处理，继续提供儿童保健随访服务。于儿童满12个月时，开始HIV抗体检测，最终确定儿童感染状态。若婴幼儿满3个月再次检测呈阳性反应，尽快再次采集血样本进行检测。第三份血样本检测呈阳性反应，报告“婴幼儿HIV感染早期诊断检测结果阳性”；若第三份血样本检测呈阴性反应，报告“婴幼儿HIV感染早期诊断检测结果阴性”。
15.婴幼儿HIV-1感染早期诊断的标准是什么？
HIV-1感染母亲所生的、小于18个月龄的婴幼儿，不同时间的两次采样HIV-1核酸检测均为阳性即可作出诊断（首选定性检测，定量亦可以）。
18个月龄以上儿童诊断与成人相同。
16.在检测前后的咨询和检测结果的解释中需要注意什么？
在艾滋病实验室检测过程中，检测技术人员依据实验室检测结果、参考所用检测试剂检测效力特性分析，出具对样本的检测报告，宜同时结合样本所附带的病例相关流行病学信息综合判断。诊治医生不能仅仅依据实验检测结果做出诊断，必须结合受检者相应流行病学史进行综合分析。
按照《全国艾滋病检测技术规范（2015年版）》要求，当某个样本经抗原抗体联合检测有反应，而抗体检测试剂复检无反应，提示可能为感染早期或处于急性期感染阶段（第三代试剂检测窗口期）。建议对这部分病例进行HIV-1核酸试验、HIV-1 p24抗原试验或2～4周后随访。
但是，对该部分病例样本检测结果的解释和意义需要结合病例的流行病学特征来综合判断，不能只认样本检测结果，而忽略病例特征。如果病人具有高危行为，宜尽早进行HIV-1核酸检测、HIV-1 p24抗原试验或2～4周后随访。如果病人为中老年人或孕产妇，否认高危行为或性伴侣为阴性，则应该理性解释这类检测结果。
17.CD4+T细胞计数检测的临床意义是什么？
CD4 +T淋巴细胞水平是评价HIV感染者免疫状况、判断疾病进程、评价抗病毒药物治疗效果和判断预后的重要指标。
（1）判断艾滋病疾病分期：根据CD4 +T淋巴细胞计数及其与CD8 +T淋巴细胞比值的变化，可以确定HIV感染者的疾病分期。
（2）帮助确定抗病毒治疗的时机、方案及评估抗病毒治疗效果。CD4 +T淋巴细胞计数是开始抗病毒治疗的重要指征之一，也是抗病毒药物选择的参考依据。开始抗病毒治疗后，CD4 +T淋巴细胞在病程的不同阶段可有不同程度的增加，定期监测CD4 +T淋巴细胞计数可为评估抗病毒治疗效果提供依据。
（3）指导机会性感染的预防治疗。CD4 +T淋巴细胞计数水平不同，容易发生的机会性感染不同。例如，当CD4 +T淋巴细胞计数＜200个/µl时，容易发生卡氏肺孢子菌肺炎，应给予相应的预防性治疗；当CD4 +T淋巴细胞计数＜50个/µl时，易发生巨细胞病毒（CMV）和鸟型分枝杆菌（MAC）感染。
（4）CD4 +T淋巴细胞计数与病毒载量相配合是预测疾病进程的可靠指标，并可以独立预测艾滋病临床过程和生存期。
18.HIV-1病毒载量检测的临床意义是什么？
（1）HIV-1感染补充试验及急性期和晚期感染者的诊断：
核酸检测作为补充试验可用于HIV-1感染诊断，包括抗体复检试验有反应和抗体补充试验不确定样本的判定；急性期和晚期感染者的诊断。对于急性期感染和晚期的诊断需结合流行病学史、临床症状以及其他相关实验室检测指标（如CD4 +T淋巴细胞计数等）。此外，对HIV抗体阴性的高危人群样本以及采供血机构的原料血浆进行集合核酸检测，可及时发现窗口期感染，降低“残余危险度”，减少二代传播。核酸检测结果低于最低检测限不能排除HIV-1感染。
（2）治疗效果监测：
艾滋病病人经抗病毒药物治疗后，定期进行HIV-1核酸定量检测，可判断抗病毒药物治疗的治疗效果。病毒载量结果动态分析，对决定是否继续使用原定的治疗方案以及是否需要更改治疗方案起到重要作用。通常在治疗1个月后病毒载量降低0.5log以上才被认为临床治疗有效，6个月后应降到小于检测限（详见我国《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》）。
（3）病程监控及预测：
HIV感染者体内病毒载量的变化具有一定规律，这种变化与疾病的进程密切相关。对未进行抗病毒药物治疗的感染者定期进行病毒载量检测，可监测病程变化，定期进行HIV病毒载量检测有助于确定疾病发展的阶段。
19.HIV-1基因型耐药检测的分类有哪些？
HIV-1基因型耐药是目前常用的耐药监测检测方法。按照耐药发生时机，可以分为传播性耐药和获得性耐药。
顾名思义，传播性耐药（TDR）是指未接受抗反转录病毒治疗（ART）的HIV感染者存在基因突变，并导致对某种一线药物或二线药物耐药。获得性耐药（ADR）是指接受ART治疗的HIV感染者，在治疗过程中产生的基因突变，并导致对此前所采用的抗反转录病毒治疗药物耐药。
治疗前HIV耐药（PDR）是指系统开始ART治疗前检出的耐药，包括以前未接受治疗的、或以前使用过抗病毒药物（母婴阻断、暴露前预防）或重新开始一线治疗的患者，耐药株可能为传播性或获得性耐药毒株。
20.HIV-1基因型耐药检测的临床意义有哪些？
HIV-1毒株的典型特征就是遗传多样性，表现在：每天产生大约10 10个病毒颗粒；基因表达过程中，其反转录酶不具有校准功能，导致cDNA存在大量基因突变；HIV独特的基因复制模式导致存在大量的亚型内或亚型间重组毒株。
在ART治疗过程中，受药物选择压力和宿主免疫选择压力作用下，HIV-1发生基因变异，选择出导致药物不敏感的基因突变，即发生了获得性耐药（ADR）。HIV-1基因型耐药发生不可避免，可以通过提高服药依从性、调整合理膳食结构促进药物吸收，推迟耐药发生的时间。通过周期性病毒载量、CD4细胞计数或基因型耐药监测检测，识别可能发生的治疗失败或耐药突变，及时更换药物治疗方案。
在开始系统ART治疗前进行基因型耐药检测，如果存在TDR或PDR，在选择一线治疗药物时应慎重选择，避免选择使用不敏感的、已经存在耐药的药物。研究显示，具有TDR的病例如果没有及时更换药物，将有20%～30%的概率导致治疗失败。发生了ADR的病例，及时反馈给临床诊疗大夫，根据基因型耐药检测结果，更换敏感的治疗药物，并在换药后6个月左右，进行HIV-1病毒载量或基因型耐药检测。
21.抗反转录病毒治疗相关的艾滋病实验室检测有哪些？
依据《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册（第4版）》，为了提高抗反转录病毒治疗成功率，了解所感染毒株的遗传特征和病毒水平，实现临床上个性化诊疗目的，建议在开始ART治疗基线进行相关的艾滋病实验室检测：
（1）基因型耐药检测：
治疗前开展传播性耐药（TDR）或治疗前耐药（PDR）检测，了解所感染毒株基因型（genotype），并根据基因型突变药物耐受情况选择适宜的抗反转录病毒药物；治疗后进行基因型耐药检测，判断ART治疗效果，对治疗失败病例进行耐药检测，分析药物和免疫选择压力下的基因突变发生情况及其生物学意义，并据此进行依从性教育、必要时更换ARV药物组合。
（2）HIV-1病毒载量检测：
对治疗前病例进行病毒载量检测，判断感染者体内病毒数量和毒力，优化抗反转录病毒药物组合；对低病毒载量病例或疾病进展较慢的病例进行随访观察，使用安全套保护性伴侣；一般地，ART治疗3～6个月后，感染者体内HIV-1病毒载量应该低于检测限。国家免费抗病毒治疗要求至少每年开展一次病毒载量检测，有条件的地区建议每半年做一次。
（3）CD4 +T细胞计数：
对所有HIV-1感染者，无论CD4水平多少，均可接受抗反转录病毒治疗；对急性期感染者或WHO分期为3或4期病例，强烈建议治疗；对WHO分期1或2期感染者，如果存在CD4细胞计数小于350个/µl，或合并活动性结核、活动性乙型肝炎、HIV相关肾病、妊娠、配偶或性伴侣为HIV阳性，强烈建议优先尽快启动ART治疗。国家免费抗病毒治疗要求至少每年一次CD4 +T细胞计数（可根据病人具体病情需要增加检测频次）。
22.如何判断抗反转录病毒治疗失败？
在开始联合抗反转录病毒治疗（ART）后，应开展系列病毒学、免疫学检测指标和临床诊疗描述，判断是否存在抗反转录病毒治疗失败。根据《国家艾滋病免费抗病毒药物治疗手册》（第四版），治疗失败的定义如下：
（1）病毒学失败：接受ART治疗24周后，连续两次血浆HIV RNA＞400拷贝/ml。
（2）免疫学失败：无论病毒载量是否被完全抑制，HIV感染者在接受ART治疗后，CD4 +T淋巴细胞计数降到治疗前的基线水平（或之下），或持续低于100个/µl。
（3）有效进行ART治疗6个月后，之前的机会性感染重新出现，或者出现预示临床疾病进展的新的机会性感染或恶性肿瘤，或者出现新发或复发的WHO临床期Ⅳ期疾病。
23.什么是HIV病毒储存库？
HIV病毒储存库是指HIV感染者体内整合了HIV前病毒DNA的CD4 +T淋巴细胞，处于HIV潜伏感染状态（latent state）。构成HIV病毒储存库的细胞主要是静息CD4 +T细胞，包括中央记忆细胞和过渡性记忆细胞。
HIV病毒储存库是传统抗反转录病毒治疗清除HIV感染并达到功能性治愈的最大障碍。联合抗反转录病毒治疗（ART）能够显著降低血浆HIV-1病毒载量（低于检测限），提高机体免疫力，最终降低HIV-1感染者的病死率和发病率。但是，在ART治疗因故中断后，病毒储存库中潜伏的HIV-1前病毒DNA经基因表达，再次包装成病毒颗粒释放出来，导致病毒反弹。
（辛若雷 张晓辉）