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10 误吸：慢阻肺急性加重的一个“扳机”
周晓明 赵立
慢性阻塞性肺疾病（COPD）的特征是以气流受限为特征的慢性气道疾病，导致肺部相应的病理生理改变与随之而来的肺外影响。慢性阻塞性肺疾病较为常见的症状包括咳嗽及呼吸困难，这些症状可以每日或间歇性地出现，均与日常活动息息相关，引起生活质量明显下降 [1]。
吞咽，指的是食物或水从口到达胃的一个动态且顺畅的过程 [2]。吞咽时，机体出于自我保护，需要屏气数秒钟，且使呼吸自动调整为呼气状态。机体自主的保持着吞咽和呼吸的协调性。也由于呼吸与吞咽的这种协调性，二者相互影响，唇齿相依，唇亡齿寒。呼吸和吞咽之间的适当协调能确保在机体摄入有效的水分和营养的同时，又防止肺部误吸的发生 [3]。
在慢阻肺患者中，由于患者的咳嗽，气促等均会对患者的吞咽功能产生影响，导致误吸的增加，除此之外，吞咽功能的障碍也会减少慢阻肺患者的饮食摄入，从而加重部分患者的营养不良；而吞咽功能的异常，及其所产生的误吸，反之亦会对慢阻肺的日常生活产生影响 [4]。
一、慢阻肺患者中的吞咽困难及潜在机制
目前对于吞咽障碍的评估，多基于患者的临床症状及体征，但对于隐性误吸的评估效果有限 [1]。对于此类患者常使用荧光可视内镜进行评估，在内镜下可见到吞咽及呼吸的不协调性。而目前有限的研究显示，在慢阻肺人群中，吞咽及呼吸不协调运动的发生率要明显高于正常人群，其中，轻度吞咽困难和中度吞咽困难的发生率分别为20%及13.4% [5]。在慢阻肺患者中，由于肺过度充气，营养不良以及骨骼肌一般状态的改变等，均引起呼吸肌肉力量及强度的降低，使呼吸做功增加；但与此同时，辅助呼吸肌群参加呼吸，使得呼吸肌肉变短及更加紧张，这一改变使得喉部，尤其是咽喉部的位置发生漂移，进而可影响吞咽功能的正常进行 [6]。另一项研究显示在慢阻肺患者中，荧光可视内镜的吞咽功能多为正常，但由于慢性咳嗽的存在及咽喉部敏感性的降低，相对正常人群而言，慢阻肺患者隐性误吸亦更为常见 [7]。
在一项慢阻肺患者对于误吸及吞咽困难的自身评估中 [8]，研究者发现，与正常人群对比，吞咽困难及误吸发生的比例增加，且患者中吞咽困难的发生与基于气道保护的咳嗽，肺炎及营养状态相关。
二、吞咽困难相关的误吸与慢阻肺的急性加重
目前的多项研究均表明，与吞咽相关的误吸可引起慢阻肺的急性加重。在一项近4周无慢阻肺急性加重的患者中通过重复唾液吞咽测试（repetitive salivaswallowing test，RSST）和改良的饮水试验测试 [9]，发现吞咽困难是慢阻肺急性加重的重要因素；并且，对于慢阻肺患者进行吞咽困难相关的检测，如RSST，对患者病情评估及急性加重的管理是有益的；类似的结果有学者在2009年曾通过两步法吞咽激发试验和RSST的吞咽功能的客观评估中得出类似结论 [10]，并且研究发现吞咽功能障碍可能在轻度COPD即可出现。另外一项依据慢阻肺患者主观问卷评估记录了患者12个月的急性加重相关事件的研究表明，吞咽功能障碍与患者慢阻肺的急性加重相关 [11]。此外，一项研究显示慢阻肺患者吞咽固体食物及半固体食物发生吸入的几率均明显高于正常人 [3]，慢阻肺患者呼吸-吞咽功能的不协调可以增加慢阻肺患者的吸入高风险，并增加急性加重的风险。
三、胃食管反流相关的隐性误吸与慢阻肺的急性加重
胃食管反流疾病（GERD）是一种常见的上胃肠道疾病，发病率高达33%，可以引起多样性症状及肺外表现，反流可以是酸性或非酸性（碱性）液体，甚至是气体 [12]。鉴于慢阻肺及GERD的高发病率，二者的合并出现已受到相当的重视，目前的诸多研究均显示二者可引起相互加重。而GERD对慢阻肺患者影响的机制在于隐性吸入。慢阻肺人群中，GERD的发生率是非慢阻肺人群的5倍；无症状性GERD的发生率高达20%～74% [13]。一项纳入了7项观察性研究的meta分析显示GERD与慢阻肺的急性加重相关[RR 7.57（95% CI 3.84-14.94）] [14]；另一项研究显示慢阻肺频繁的急性加重（2次/年）中GERD是不容忽视的独立危险因素 [15]。
图3-10-1 慢阻肺患者误吸的可能原因及防治策略
四、误吸相关慢阻肺急性加重的机制
目前的研究显示慢阻肺急性加重最主要的因素为下呼吸道感染。误吸对慢阻肺患者主要的影响也在于此，即下呼吸道细菌载量增多及反复的呼吸系统感染；在GRED相关的慢阻肺急性加重中，化学刺激也是其原因之一。
2010年Chest的一项研究显示，吞咽反射异常在慢阻肺患者中明显多于正常对照组（RR=6.24）；而慢阻肺组内的比较显示，吞咽反射异常组的发生急性加重的风险明显高于吞咽功能正常组，而吞咽反射不同的组间比较显示吞咽异常组慢阻肺患者痰液中细菌载量明显高于吞咽功能正常组 [11]；而下呼吸道细菌载量的增多与机体CRP的升高明确相关，而CRP是慢阻肺患者住院及死亡的重要预测指标之一。
当误吸频繁发生，甚至引起吸入性肺炎后，可由于感染引起慢阻肺的急性加重，且预后相对不佳。一项研究对比了由于慢阻肺患者合并由于误吸引起的吸入性肺炎和慢阻肺患者合并社区获得性肺炎（CAP）的临床特点发现慢阻肺患者合并误吸较合并CAP组病死率明显增高（OR 1.19；95 %CI 1.08-1.32） [16]。另一项比较了因急性加重而急诊入院的慢阻肺患者的医院内全因死亡风险因素分析显示，高龄、男性，BMI、呼吸困难等均为较高死亡率的危险因素，其中亦包括不容忽视的吸入性肺炎 [17]。
GERD引起的误吸引起慢阻肺急性加重的因素包括：迷走神经介导的支气管收缩，误吸所致的下呼吸道细菌载量，反复误吸所致的肺炎以及反复胃酸吸入所致的呼吸道刺激；其中由于误吸所致的下呼吸道细菌载量，反复误吸所致的肺炎及喘息症状为最为主要的因素。一项研究显示慢阻肺伴有GERD的患者痰液中检测出胃蛋白酶的比例明显高于健康对照组，且在24小时食管pH监测阴性的情况下亦可出现 [14]。
五、慢阻肺患者吞咽功能的评估及预防
目前对于慢阻肺患者吞咽功能的有效评估包括临床评估及鼻咽喉镜下评估。在吞咽困难主观症状评估及鼻咽喉镜下客观评估的比较中发现，鼻咽喉镜下评估灵敏度更高，可以发现症状不明显的“隐性误吸”患者，有研究强调，对于临床症状明显的慢阻肺患者可进行吞咽困难的评估，尤其是客观评估，能早期发现误吸这一急性加重的高风险因素。
一旦发现存在误吸高风险的患者，临床工作中我们应进行相应的三级预防治疗，尤其对于隐性误吸的患者，如口腔清洁，睡眠中抬高床头，胃食管反流病的甄别及治疗等。具体方法及流程见图3-10-1。
综上，吞咽困难及胃食管反流均可引起伴有症状或不伴有症状的误吸，而这一因素已被证实在慢阻肺急性加重中成为不容忽视的独立危险因素，只要对高危人群的合理筛查及评估，才能对此类患者有效识别及干预，遏制住这一慢阻肺急性加重的“扳机”。
参考文献
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