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十七、慢性胰腺炎
【概述】
慢性胰腺炎（CP）是各种病因导致不可逆的胰腺实质和功能损伤的慢性炎症，主要表现为反复腹痛、消瘦、脂肪泻、糖尿病，同时伴有多种急慢性并发症，发病率有逐年增多趋势。
【诊断步骤】
1.问诊要点
（1）详细询问腹痛的部位、发作的时间、频率、是否因饮酒、高脂餐、暴食等加重或诱发。
（2）有无胰腺内、外分泌不足表现：如多尿、多食、脂肪泻、消化不良、消瘦等表现。
（3）既往是否有急性胰腺炎、胆石症或类似发作病史，有无嗜酒、甲状旁腺功能亢进或肥胖等。
2.体检要点
上腹部是否有压痛，压痛的部位、范围，有无腹膜刺激征，有无伴黄疸、发热、恶心呕吐，可否触及腹部包块。
3.辅助检查
（1）一般检查
1）上腹部增强CT：
可作为首选，可发现胰管扩张、胰管钙化、腺体萎缩，胰管钙化为特征性改变，可明确诊断。有时慢性胰腺炎急性发作时腺体增大，偶尔侵犯周围组织，因强化对比降低，与胰腺肿瘤难以鉴别，此时应行经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）及活检。
2）腹部超声、内镜超声：
可发现胰腺假性囊肿或胰腺肿大、胰管扩张、狭窄、胰管结石、钙化等。
3）间接胰腺功能（PFT）检测：
比如血清胰蛋白酶原、粪便弹性蛋白酶以及脂肪检测对于诊断晚期CP是非常敏感的（当脂肪泻已经出现时），适合与横断面CT或者磁共振成像联合应用以排除恶性肿瘤。通过72小时粪便脂肪检测24小时内脂肪＞7g即可以定义为胰腺外分泌功能不足（脂肪泻），或者同样的条件下单克隆粪便弹性蛋白酶（＜500μg/L）同样支持外分泌功能不足的诊断。
（2）选择性检查
1）磁共振成像、ERCP、磁共振胰胆管造影：
CT扫描可疑者可进一步作磁共振或超声内镜检查，可发现导管、薄壁组织异常以及导管内结石，为诊断慢性胰腺炎的重要依据和治疗手段。
2）直接胰腺功能检测：
能够发现胰腺损害至少达到30%的分泌功能不足的患者，因此对于诊断晚期CP具有高度的敏感性。经典的PFT检测是非常准确的，并且可以检测导管细胞功能；另一种即缩胆囊素PFT，主要用来检测腺泡细胞的功能。
3）胸片、腹平片、心电图：
主要提供鉴别诊断意义。
4）血、尿淀粉酶：
除急性发作外血尿淀粉酶可不升高。
4.诊断要点
（1）有相关诱因，反复发作的上腹痛和急性胰腺炎病史，伴腹泻、腹胀、糖尿病等胰腺分泌功能不足的表现。
（2）影像学提示：胰管钙化、胰管结石、胰管狭窄或扩张，病理学有特征性改变。
（3）具有慢性腹痛考虑为早期CP的患者可以应用超声内镜联合45分钟PFT来评估组织及功能改变从而进行CP筛选。
（4）诊断CP时，至少应检测两种间接的PFT样本，包括血液和粪便证据的支持，但是内分泌功能检测的作用可能对于诊断CP既没有敏感性也没有特异性。
5.鉴别诊断要点
（1）与胰腺癌相鉴别：
胰腺癌有消瘦、乏力，持续性上腹痛、进行性黄疸和顽固性皮肤瘙痒。临床难于区分时，可结合肿瘤标志物血清CA-199升高，CT、ERCP及其引导下细针穿刺活检鉴别。
（2）与急、慢性胆囊炎相鉴别：
胆囊炎腹痛位于肝胆区，伴有阵发性加剧，常于饱餐后发作，可出现黄疸，墨菲征阳性，影像学发现胆囊结石、胆囊肿大和胆囊壁增厚，不难鉴別。
（3）与胃癌、消化性溃疡穿孔相鉴别：
溃疡穿孔多数有反复发作的胃病史，腹平片见气腹征，胃癌多有食欲缺乏、消瘦，持续性上腹部隐痛，有时胃癌、十二指肠球部后壁穿透性溃疡难以与本病分辨，需行胃镜或ERCP检查。
6.确定诊断
（1）反复发作、不同程度的上腹痛或曾有过急性胰腺炎，有相关诱因、胰腺分泌功能不足如腹泻、腹胀、糖尿病等表现。
（2）结合影像学表现如：胰管钙化、胰管结石、胰管狭窄或扩张等和（或）病理学特征性改变可确定诊断。
【治疗方法】
1.西医治疗
（1）一般治疗：
慢性胰腺炎轻症者戒烟、戒酒、控制饮食即可。
（2）对症治疗
1）镇痛可选择：
①口服对乙酰氨基酚片0.3g/次，3～4次/天；或曲马多100mg/次，肌内注射；严重慢性腹痛患者，可使用阿片受体激动剂，如吗啡、芬太尼、美沙酮等，以最小有效剂量、长效缓释制剂为宜，尽量避免应用具成瘾性的麻醉镇痛剂。大部分患者需要联用镇静药、解痉药来达到有效镇痛；②胰酶制剂和生长抑素等；③梗阻性疼痛应行内镜治疗解除梗阻，非梗阻性疼痛可行CT/超声内镜引导下腹腔神经阻滞术；④上述方法无效时可考虑手术治疗。
2）胰腺外分泌功能不全者：
①应首选口服胰酶胶囊，0.3～1g/次，3次/天，餐前服，应根据疾病严重程度、脂肪痢控制情况和维持良好营养状况的需要作相应剂量调整；②疗效不佳时加用抑酸药物如质子泵抑制剂、H 2受体拮抗剂；③长期有脂肪泻者适当补充脂溶性维生素和维生素B 12、叶酸、各种微量元素等。
3）胰腺内分泌不足者：
如糖尿病，建议内科治疗控制血糖。
（3）手术治疗：
可选择内镜下胰管减压或取石，必要时可行胰部分切除、胰十二指肠切除术、胰空肠吻合术或全胰切除、自体胰岛移植等。
2.中医治疗
慢性胰腺炎属中医学“腹痛”、“胁痛”、“泄泻”等范畴。对于临床疗效不佳的非手术治疗者，可考虑中医康复治疗。
（1）中医内治：
辨证先分虚实，临床常见有寒实结滞证、热实结滞证、脾胃虚弱证、脾虚食积证、肝气瘀滞证、肝胆湿热证、气滞血瘀证等证型。治以行气止痛为主，辨证辅以泻实、补虚、活血、消食等治法。相应的常用方剂有清胰汤合大黄附子汤、大柴胡汤、参苓白术散、清胰汤合保和丸、柴胡疏肝散、清胰汤合龙胆泻肝汤、少腹逐瘀汤等。
（2）其他治疗：
针刺取穴以中脘、天枢、太冲、足三里等为主；亦可选用磁珠耳穴、穴位敷贴等外治法。
【风险规避】
1.误诊防范
（1）慢性胰腺炎无特异性表现，除急性发作外，血尿淀粉酶亦多无升高，误诊率较高，可误诊为慢性胃炎、肠炎、消化道溃疡、慢性胆囊炎、胰腺癌等。
（2）提高对该病的认识和鉴别，借助上腹部CT增强扫描检查有助于避免误诊，怀疑胰腺癌有时还需行超声、CT引导活检或内镜下穿刺活检进行病理学诊断。
2.医患沟通
（1）一般告知：
部分慢性胰腺炎以反复腹痛为主要表现，使用镇痛药物尤其是哌替啶等，应注意避免药物成瘾性。
（2）风险告知：
告知患者慢性胰腺炎与胰腺癌鉴别困难时应内镜活检检查。慢性胰腺炎可能导致不同程度的胰腺内、外分泌功能障碍、疼痛等，影响生活质量，多需长期治疗并难以治愈。
3.记录要点
（1）记录发作的表现和治疗经过，诱发或加重的因素，腹痛和腹部包块或胰内外分泌障碍如腹泻、血糖紊乱出现的时间、次数和规律。
（2）重要的辅助检查如彩超、内镜、CT、活检病理等结果。
（3）复诊的时间和生活、饮食中应注意的事项。
（王三贵 王海峰）