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三十一、慢性白血病
【概述】
慢性白血病是骨髓造血细胞克隆性增殖形成的恶性肿瘤。病程较缓慢，骨髓及外周血中以异常的较成熟细胞为主，其次为幼稚细胞，原始细胞常不超过10%～15%。传统上将慢性白血病分为慢性粒细胞白血病（慢粒）和慢性淋巴细胞白血病（慢淋）两种类型。我国慢性白血病中慢粒约占90%。目前倾向于把慢性白血病分为慢性髓性白血病（CML）和慢淋两种。本文仍以慢粒和慢淋作简要介绍。
【诊断步骤】
1.问诊要点
（1）发病前有无乏力、低热、盗汗、体重减轻、皮肤瘙痒等症状。
（2）有无视物模糊、耳鸣、听力障碍、阴茎异常勃起的症状。
（3）有无电离辐射、化学毒物接触史，家族中有无类似患者。
（4）首次在何处就诊，是否检查过血象，因何原因检查。
2.体检要点
（1）浅表淋巴结及肝、脾有无增大。
（2）胸骨有无压痛，此点对诊断颇具价值，不可遗漏。
（3）全身皮肤有无皮疹、瘀点、瘀斑及抓痕。
3.辅助检查
（1）一般检查
1）血象
a.慢粒血象特点：①白细胞总数多在（50～100）×10 9/L，分类以中幼粒以下各阶段细胞为主，原始粒细胞和早幼粒细胞之和不超过10%；②嗜酸和嗜碱性粒细胞增多；③红细胞数正常或轻度减少；④血小板数正常或增多。
b.慢淋血象特点：①白细胞总数多在（10～100）×10 9/L，分类以淋巴细胞为主（可高达98%）；②白血病细胞形态类似成熟的小淋巴细胞；③外周血涂片中可见破损细胞（蓝细胞），此为慢淋典型特征。
2）骨髓象
a.慢粒骨髓象特点：有核细胞增生明显活跃或极度活跃，以粒系增生为主，分类同血象。
b.慢淋骨髓象特点：有核细胞增生明显活跃或极度活跃，淋巴细胞≥40%，以成熟淋巴细胞为主。
（2）选择性检查
1）染色体检查：90%以上的慢粒病例Ph染色体阳性；约半数慢淋患者伴染色体异常，13q -最常见。
2）免疫学及分子生物学等方法用于慢性白血病的分型有一定价值，并不推荐用于指导治疗。
4.诊断要点
（1）慢粒中年人多见，慢淋老年人多见。起病缓慢，慢粒早期常有乏力、低热、多汗等代谢亢进的表现。慢淋早期常无自觉症状。二者常在其他疾病检查血常规时而偶然被发现。
（2）肝、脾及淋巴结增大。慢粒脾大显著，慢淋浅表淋巴结肿大较为明显，二者肝大较轻。胸骨压痛常是诊断的有力证据，慢粒约占3/4，慢淋不到1/3。
（3）约10%慢淋患者出现不同程度的皮肤损害，如瘙痒、荨麻疹、湿疹及带状疱疹等。
（4）血象和骨髓象有一定特点，常是确诊的重要依据。
5.鉴别诊断要点
（1）慢粒与类白血病反应（类白）相鉴别：
类白与慢粒确有相似之处，如白细胞总数明显升高，骨髓象粒细胞增生。但类白骨髓中以中性杆状核居多，仅有少量晚幼粒细胞，无Ph染色体，中性粒细胞碱性磷酸酶积分升高。
（2）慢淋与反应性淋巴细胞增多相鉴别：
病毒感染或细菌感染可引起反应性淋巴增多，但淋巴细胞增多不会太高，一般无明显脾脏大，仔细询问感染病史，一般不难鉴别。
（3）与其他脾大性疾病相鉴别：
如晚期肝硬化、血吸虫病、淋巴瘤等均有脾大而与慢粒相混淆。但通过血象及骨髓象及Ph染色体可以鉴别。
6.确定诊断
（1）慢粒外周血白细胞明显增多，以中幼粒以下各阶段细胞为主。骨髓增生明显活跃或极度活跃，Ph染色体阳性，有胸骨压痛可确诊。
（2）慢淋外周血白细胞增多以淋巴细胞为主，可高达98%。骨髓象显示增生明显活跃或极度活跃，淋巴细胞大于40%，可确诊。
【治疗方法】
1.西医治疗
（1）慢粒的治疗
1）伊马替尼：
这是治疗本病的首选药物。常规剂量为400mg/d，每日1次，口服。加速期和急变期为600～800mg/d，口服。
2）羟基脲：
这是无条件获得伊马替尼患者的首选药物。常用剂量为2～3g/d，白细胞降至（10～15）×10 9/L停药或以0.5～1.0g维持。
3）白消安：
常用剂量4～6mg/d，白细胞降至＜20×10 9/L时停药。
4）其他治疗：
干扰素、脾切除和脾区放疗、白细胞清除术以及造血干细胞移植等。
5）急变期的治疗：
按急性白血病治疗，但缓解率很低。
（2）慢淋的治疗
1）本病呈慢性惰性病程，早期治疗并不能延长患者生存期。因此，慢淋的诊断确定后，首要问题不是选择如何治疗，而是考虑何时开始治疗。这显然需要血液病专科医生判断，基层医院的医生难以胜任。
2）苯丁酸氮芥（瘤可宁）：为治疗慢淋的首选药物。常用剂量为2～4mg/d或6～8mg/d，待淋巴细胞减少50%减量，病情稳定后小剂量维持。
3）氟达拉滨：常用剂量为25～30mg/（m 2·d），连用3天，静脉滴注，每4周重复1次。
4）其他治疗：包括联合化疗（疗效并不优于单药治疗）、免疫治疗、化疗联合免疫治疗、造血干细胞移植等，需血液病专科医生进行治疗。
2.中医治疗
慢性白血病属中医学“癥瘕”、“瘰疬”、“虚劳”、“积聚”等范畴。本病亦属难治之症，临床可在专科诊治的基础上，适当配合中医治疗，以减轻症状，增强体质，提高生活质量等。本病多属正气虚弱，邪毒内蕴，痰瘀互结，辨证先分虚实再分气血，治以辨证施治，但需重视活血消癥之品的使用。
【风险规避】
1.误诊防范
（1）慢性白血病起病缓慢，临床表现多样化且无特异性，加上疾病的不同阶段表现有很大差异，这些都是造成误诊的原因。
（2）医生的思维局限于某些症状和体征，孤立地看待问题，例如体检发现脾大就立即诊断为脾功能亢进，缺乏血液学的基本知识，这是误诊的又一重要原因。
（3）基层医生应加强业务学习，提高对慢性白血病的认识。当体检发现患者浅表淋巴结或脾脏大，特别是有胸骨下段压痛应及时做血象检查。血象有典型改变时，说服患者做骨髓检查，多数病例能得到及时确诊。
2.医患沟通
（1）一般告知：
慢性白血病唯一根治办法是异基因造血干细胞移植。无条件移植者治疗的目的是延长慢性期，防止疾病进展；用药物治疗过程中应每周复查血象1次，防止骨髓受到过度抑制。
（2）风险告知
1）慢粒在病程中可发生急性变，一旦急变，往往是本病终末期表现，治疗效果很差，预后不良。
2）慢淋可转化为幼淋巴细胞白血病，预后不良。多数慢淋患者死于骨髓衰竭、出血和感染。
3.记录要点
（1）记录慢性白血病在何处确诊及诊断依据。
（2）在治疗过程中应记录药物名称、剂量及外周血复查时间和结果。
（田兆嵩 刘赴平）