慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展且不完全可逆，与气管和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。其主要累及肺脏，主要表现为慢性咳嗽、咳痰、进行性呼吸困难，也可引起全身的不良效应。

（1）既往有无类似发作，有无肺结核病史，有无长期吸烟史。若有，应询问吸烟的年数及每日量；有无长期粉尘、刺激性气体及烟雾接触史，药物过敏史及长期口服药物史。

（2）有无慢性咳嗽、咳痰的症状，是否有近期咳嗽咳痰症状加重，痰的颜色、性状和量，有无特殊气味，是否痰中带血，有无气短、气喘等呼吸困难，是否呈进行性加重。

（3）发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗，治疗是否有效。

（1）皮肤黏膜、口唇有无发绀，有无杵状指，有无颈静脉充盈或怒张。

（2）有无肺气肿体征如桶状胸、肋间隙增宽、双肺叩诊过清音、呼吸运动减弱、语颤减弱等。

（3）有无呼吸三凹征，肺部有无干性啰音和（或）湿性啰音，有无呼气相延长。

（4）有无肝脏大，有无下肢水肿。

存在细菌感染时血白细胞计数及中性粒细胞升高，核左移。

细菌感染时普遍升高。

细菌感染时降钙素原升高，病毒感染时升高不明显，用于指导抗菌药物的应用。

COPD发作时早期以低氧血症为主要表现，晚期患者除低氧血症外还有二氧化碳潴留，进而引起酸碱平衡失调。

晚期患者可出现低钾血症、低钠血症等多种电解质紊乱。

可见肺野透亮度增加，肋间隙增宽，横膈低平等肺气肿表现，还可了解有无合并肺部感染、气胸等并发症。

明确细菌类型，指导抗菌药物的应用。

判断气流受限的主要指标，是诊断COPD的金标准。对于本病严重程度的评价、疗效、疾病的进展及预后均有重要临床意义。患者吸入支气管扩张剂后第一秒用力呼气容积（FEV ₁）占用力肺活量（FVC）之比值（FEV ₁/FVC）＜70%，提示存在不完全可逆的气流受限。

排查有无流感病毒感染。

COPD并发急性肺栓塞时血浆D-二聚体明显升高。

能显示早期肺气肿，进一步观察肺部结构，同时对于鉴别诊断有一定价值。

COPD晚期患者并发肺源性心脏病时可能出现右室肥大、肺动脉高压等表现，部分患者可有心律失常，尤以房性心律失常多见，如房性期前收缩、房颤等。

了解患者的心脏结构和评估其心脏功能，COPD晚期患者并发肺源性心脏病时可出现右室肥大，肺动脉增宽，肺动脉高压等。

痰液较多又难于咳出患者，可用于吸出痰液；深部痰液及肺泡灌洗液有助于提高痰培养的阳性率以指导抗菌药物应用。

1）任何有呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰，且有暴露于长期吸烟、职业性或环境有害物质接触等危险因素病史的患者，临床上需要考虑COPD的诊断。

2）持续的气流受限是诊断COPD的必备条件，肺功能检查是确诊的金标准。吸入支气管舒张剂后FEV ₁/FVC＜70%即明确存在持续的气流受限，除外其他疾病后可确诊为COPD。

内容包括症状评估、肺功能评估及急性加重风险评估。

采用改良版英国医学研究委员会呼吸问卷对呼吸困难严重程度进行评估，见表1-5-1。

应用气流受限的程度进行肺功能评估，即以FEV ₁（为吸入支气管舒张剂后的FEV ₁值）占预计值的百分比为分级标准，以FEV ₁占预计值的百分比为50%为界限，划分高低风险分层，不再进行80%和30%的进一步分级。

上一年发生≥2次急性加重病史者，或上一年因急性加重住院1次，预示以后频繁发生急性加重的风险大。建议问诊的内容包括：①除了剧烈活动外你会感到气短吗？②是否检测过肺功能？结果如何？③去年是否因为急性加重住过院？通过以上3个问题对病情进行综合评估，将患者分为轻、中、重度3个分级。COPD严重程度的综合评估方法见表1-5-2。

①稳定期，是指咳嗽、咳痰、气喘症状稳定；②急性加重期，是指患者呼吸道症状超过日常变异范围的持续恶化，并需要改变药物治疗方案，在病程中，患者常有短期内咳嗽、咳痰、气喘症状加重，痰量增多，咳脓性痰或黏液脓性痰，可伴有发热等炎症明显加重的表现。

充血性心力衰竭多有高血压、冠心病、心脏瓣膜病等病史，主要表现为阵发性咳嗽，伴有活动后气促，典型发作在夜间熟睡后出现，咳粉红色泡沫痰，肺部听诊以双肺底湿性啰音为主，胸片或胸部CT见心脏扩大，肺水肿，肺功能检查提示有限制性通气障碍而非气流受限。

支气管哮喘多见于青少年患者，常有过敏史及家族史，一般无慢性咳嗽、咳痰史，喘息呈发作性且气流受限为可逆性，胸片无异常，支气管激发试验阳性可鉴别。

支气管扩张有反复咳脓痰、咯血的病史，查体肺部粗糙湿性啰音，杵状指，胸片及胸部CT提示支气管扩张可鉴别。

肺结核常有低热、盗汗、乏力、消瘦等结核毒性症状，胸片提示肺部有浸润或结节表现，痰找抗酸杆菌阳性可鉴别。

肺癌多见于有长期吸烟史的中老年人，一般有反复刺激性咳嗽，多有血痰或血丝痰，部分患者肺部可闻及局部高调的干啰音。胸片检查可发现肺部块状阴影或有阻塞性肺炎，行胸部CT、痰脱落细胞、纤维支气管镜病理组织活检可明确诊断。

部分COPD患者急性加重期会伴有意识障碍，头颅CT检查可鉴别。

（1）存在长期吸烟、吸入职业性粉尘和化学物质、暴露于污染的空气中等高危因素。首发症状通常是咳嗽咳痰，特征性症状是进行性加重的呼吸困难，还伴有喘息和胸闷，可初步诊断为COPD。

（2）结合以上危险因素及症状，吸入支气管舒张剂后FEV ₁/FVC＜70%，提示存在不完全可逆的气流受限，可确诊为COPD。

（3）持续存在的气流受限是诊断COPD的必备条件，肺功能检查是诊断COPD的金标准。

以减轻当前症状及降低未来风险为管理目标，做好疾病相关知识的教育与管理，避免危险因素。药物治疗以支气管舒张剂及吸入糖皮质激素为主，辅以氧疗及康复治疗，不必常规使用抗菌药物及静脉输液。

①教育与敦促患者戒烟，并避免暴露于二手烟，戒烟已被证明可有效延缓肺功能进行性下降；②尽量避免或防止粉尘、烟雾及有害气体的吸入；③帮助患者掌握COPD的基础知识；④学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等；⑤掌握赴医院就诊的时机。

用于预防和控制症状，减少急性加重的频率和严重程度，提高运动耐力和生活质量。病情稳定时，应同一水平维持长期的规律治疗，若出现病情波动则应及时调整方案。

a.支气管扩张剂：是稳定期控制患者症状的主要药物。与口服药物相比，吸入剂的不良反应小，因此多首选吸入治疗。联合应用不同作用机制与作用时间的药物可以增强支气管舒张作用，减少不良反应，进一步改善患者的肺功能与健康状况。①β ₂受体激动剂：常用的是定量雾化吸入，短效制剂如沙丁胺醇气雾剂，每次100～200μg（1～2喷），数分钟内起效，15～30分钟达峰值，疗效持续4～5小时，24小时内不超过8～12喷；长效制剂如沙美特罗气雾剂，50μg（2喷），每日2次，1～3分钟起效，作用持续12小时以上；②抗胆碱能药物：短效制剂如异丙托溴铵气雾剂，40～80μg（2～4喷），3～4次/天，该药起效时间较短效β ₂受体激动剂慢，但作用时间长，30～90分钟达到最大效果，可持续6～8小时。该药不良反应较小，长期吸入可改善患者症状；长效制剂如噻托溴铵粉吸入剂，每次吸入18μg（1粒），1次/天，长期使用可增加深吸气量，减低呼气末肺容积，进而改善呼吸困难，减少急性加重频率；③茶碱类药物：多索茶碱0.1～0.2g，口服，2次/天；或氨茶碱0.1g，口服，3次/天；或茶碱缓释片0.2g，早晚各1次口服，用药过程中需检测茶碱血浓度以评估疗效和不良反应。

b.吸入型糖皮质激素：吸入型糖皮质激素适用于COPD稳定期FEV ₁＜50%预计值（Ⅲ级和Ⅳ级COPD）并且有临床症状者或反复急性加重的COPD患者。长效制剂有丙酸氟替卡松气雾剂125～250μg，2次/天，吸入。联合吸入糖皮质激素和长效β ₂受体激动剂疗效更优于单一制剂，如沙美特罗替卡松粉吸入剂（50μg/250μg），1吸，2次/天。不推荐患者采用长期口服糖皮质激素及单一吸入糖皮质激素治疗。

c.祛痰药：有利于气管引流通畅，改善通气功能，但其效果并不确切，仅对少数有黏痰的患者有效。如氨溴索30～60mg或标准桃金娘油肠溶胶囊300mg，3～4次/天或羧甲司坦0.5g，口服，3次/天。

d.免疫调节剂：对降低COPD急性加重的严重程度可能具有一定的作用，但尚无确证，不推荐作为常规使用。

一般采用鼻导管吸氧，氧流量为1.0～2.0L/min，吸氧时间＞15h/d，目的是使患者在海平面、静息状态下，达到动脉血氧分压（PaO ₂）≥60mmHg和（或）指脉血氧饱和度（SaO ₂）升至90%。有下列任何一项指征者，可长期家庭氧疗。①静息时，PaO ₂≤55mmHg或SaO ₂＜88%，有或无高碳酸血症；②56mmHg≤PaO ₂＜60mmHg，SaO ₂＜89%伴下述之一：继发红细胞增多（血细胞比容＞0.55）；肺动脉高压（平均肺动脉压≥25mmHg）；右心功能不全导致水肿。

①呼吸生理治疗，包括正确咳嗽、排痰方法和缩唇呼吸等；②肌肉训练，包括全身性运动及呼吸肌锻炼，如步行、踏车、腹式呼吸锻炼等；③科学的营养支持与加强健康教育亦为康复治疗的重要方面。

1）首先评估患者病情严重程度，轻、中度的COPD急性加重患者可以在门诊治疗，但需注意病情变化，疾病加重或治疗效果不佳时应及时住院治疗。符合以下指征之一应住院治疗：①症状显著加剧，如突然出现的静息状态下呼吸困难；②重度慢性阻塞性肺疾病；③出现新的体征，或原有体征加重，如发绀、神志改变、外周水肿等；④有严重的合并症，如心力衰竭或新出现的心律失常；⑤初始药物治疗急性加重失败；⑥高龄患者；⑦诊断不明确；⑧院外治疗无效或医疗条件差。

2）支气管扩张剂：适当增加以往使用支气管扩张剂的剂量及频度，首选短效β ₂受体激动剂，若效果不佳，建议加用抗胆碱能药物，临床上应用短效β ₂受体激动剂及抗胆碱药物时，以使用压力喷雾的吸入用药为佳。若在联合使用上诉两种药物12～24小时后，病情无改善，可联合使用茶碱类药物。

a.β ₂受体激动剂、抗胆碱能药物：具体用药可在稳定期治疗的方案上适当增加药物剂量及频率。

b.茶碱类药物：该类药为二线用药。适用于对短效支气管扩张剂疗效不佳以及某些较为严重的患者。可选用多索茶碱0.2～0.4g，口服，2次/天；或氨茶碱0.1g，口服，3次/天。喘息症状较重者可选用静脉用药，既往未规律使用茶碱类患者，首次缓慢静注4～6mg/kg，然后静脉滴注维持量0.6～0.8mg/（kg·h），日总量不超过1g。

3）全身应用糖皮质激素：在排除禁忌证后，全身使用糖皮质激素对COPD急性加重期治疗有益。COPD急性加重期患者宜在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素。参考剂量：泼尼松或泼尼松龙20～40mg/d，口服，连用5～10天后逐渐减量停药。或静脉给予甲泼尼龙40mg/d，2～5天后改为口服，可根据病情适当调整糖皮质激素剂量和疗程。对COPD患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗。

4）抗感染治疗：具备呼吸困难加重、痰量增多和脓性痰3项症状，或2项症状而其中1项为脓性痰为抗菌治疗的指征。在留取病原学标本后，结合当地病原体流行病学分布及抗菌药物的耐药情况经验性选择抗菌药物，轻症患者给予口服药，病情较重者可静脉滴注。如出现以下4项中的1项，应考虑铜绿假单胞菌感染可能：①近期住院史；②经常（＞4次/年）或近期（近3个月内）抗菌药物应用史；③病情严重（FEV ₁占预计值的百分比＜30%）；④应用口服糖皮质激素（近2周服用泼尼松＞10mg/d）。

a.轻度COPD，无并发症：通常不需要口服抗菌药物。如有指征，可选择阿莫西林0.5～1g，口服，每6～8小时1次；或多西环素，第一日100mg，每12小时1次，继以100～200mg，一日1次。此阶段患者不需要静脉输液治疗。

b.中、重度COPD，无铜绿假单胞菌感染危险因素：可选择阿莫西林/克拉维酸钾片0.375g，口服，3次/天；或头孢呋辛酯0.5g，口服，2次/天；或盐酸莫西沙星片400mg，口服，1次/天。病情严重者，可静脉使用抗菌药物，如注射用头孢曲松钠1～2g，静滴，1次/天；或乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.1～0.3g/次，静滴，2次/天。

c.中、重度COPD，伴铜绿假单胞菌感染危险因素：环丙沙星0.25g，口服，2次/天；或左氧氟沙星0.1～0.2g，口服，2次/天。严重者可静脉滴注抗菌药物，如注射用哌拉西林钠/他唑巴坦钠2.25g，每8小时1次，静滴。

本病属中医“肺胀”、“咳嗽”、“喘证”等范畴，临床上缠绵难愈，常可配合中医康复治疗，尤其在缓解期更为适用。

临床常见有外寒内饮证、风热犯肺证、痰热郁肺证、气虚血瘀痰阻证、肺肾气虚证等证型，治宜分清标本虚实，以降气化痰为主，辨证辅以祛邪宣肺、活血化瘀、补肾纳气等治法。常用方剂有小青龙汤、桑菊饮、清气化痰汤、人参胡桃汤合三子养亲汤、调补肺肾方等。小青龙合剂、羚翘解毒丸、复方鲜竹沥口服液、蛤蚧定喘丸等中成药亦常辨证选用。

喘息难以控制时，针刺取穴以肺俞、列缺、心俞、内关、定喘等为主；寒证可用灸法；亦可用穴位贴敷、自血穴位注射等外治法。

近年来，由于肺功能检测仪的普及，COPD的确诊率较前明显增高，但COPD缺乏典型症状，病理基础及临床表现涉及呼吸、循环甚至消化等多个系统，易与支气管扩张、肺气肿、哮喘等呼吸系统疾病及心肌梗死、心力衰竭等循环系统疾病相混淆而引起误诊，临床工作中可从以下几方面着手，减少误诊。

（1）任何有进行性呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰，且有暴露于长期吸烟、职业性或环境有害物质接触等危险因素病史的患者，应常规行胸片、肺功能检查确诊。

（2）COPD并发气胸，可出现突发性呼吸困难并呈进行性加重，由于肺气肿的体征的影响易造成气胸体征不典型，故易被误诊，在诊疗过程中应开阔思路，提高对COPD并发症的警惕性，对于不明原因的呼吸困难尽早完善胸片检查，必要时行诊断性穿刺以协助诊断。

（3）老年COPD患者抵抗力低下，易并发肺结核、肺炎等，且相关临床表现不典型，因此常被误诊，治疗反应欠佳时应及时行痰涂片及痰培养，胸片等检查，密切动态观察病情变化，避免误诊。

教育患者不但要戒烟，而且不能暴露于二手烟；尽量避免粉尘、烟雾及有害气体的吸入；介绍COPD的基础知识；学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等。

1）告知随病情发展常并发慢性肺源性心脏病、呼吸衰竭、自发性气胸等，积极采用相应治疗措施及脱离危险因素可以延缓病情进展。

2）对于急性加重期患者，应及时告知病情的严重性、可能出现的相关并发症如呼吸衰竭、气胸、肺栓塞、心律失常等，必要时告知病情危重并作好记录。

3）在稳定期及轻度的COPD急性发作期，一般无使用抗菌药物、全身糖皮质激素及静脉输液指征。

4）吸入型糖皮质激素在口咽局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染。吸药后应及时用清水含漱口咽部。

5）全身使用糖皮质激素对中重度COPD急性加重期治疗有益。但存在不良反应，如感染、代谢紊乱（水电解质、血糖、血脂）、股骨头坏死等，应明确告知。

（1）记录有无本病高危因素；有无进行性呼吸困难，慢性咳嗽、咳痰，痰的颜色、性状和量；体检有无肺气肿体征，有无呼吸三凹征，有无肺部啰音。

（2）记录血常规、血气分析、胸片及肺功能等结果。

（3）记录抗菌药物及糖皮质激素使用指征及不良反应。