胎漏、胎动不安、滑胎、堕胎、小产
丁光迪经验
病案1：朱某，女，28岁，中央商场营业员。1997年11月7日初诊。
怀孕近2个月，恶阻较重，恶心欲吐，不能饮食。过去曾有过2次流产，都是在这个时期。第1次妊娠出现恶阻症状，几次呕吐后下身见红，很快就流产了。第2次妊娠即保胎，但见药即作恶，药入呕吐，又见红，再次流产。这次恶阻症状最重，并见腰酸腹痛，恐又流产，特此就诊。诊时精神委顿，思想负担很重，不能饮食，体气怯弱，一家为之焦急。恶心，呕吐多涎，胸闷太息，腰腹酸胀，卧不安席。脉细，舌红，苔薄腻。一派冲任不固，浊气上逆，肝胃不和的现象。治为调理气血，和胃泄浊，扶脾安胎，并动员家属多进行抚慰，缓解紧张情绪。
处方：姜半夏10g，陈皮10g，茯苓15g，吴萸4g，川连4g，嫩苏梗10g，当归10g，白芍15g，桑寄生15g，炒川断15g，白术10g，黄芩10g，鲜苎麻根30g。5剂。
注意服药法，每煎1次，分作3份，缓缓服。量少易于接受，亦能防止呕吐。同时用喜欢小食佐药（除外油炸食品），更能和胃，发挥药效，这样就有药以行之，食以随之的妙用。
二诊：药后见效，恶心呕吐大有改善，并能稍进饮食，能起床活动，自理梳妆。患者得嗳气与矢气，脘腹宽展，腰酸亦见轻了。药已见效，无事更张，原方再服5剂。
此后即转向正常，停止用药。胎儿保住了，直到足月分娩，小婴儿身重3.5kg。现在母子均健康，全家欢喜。
病案2：朱某，女，27岁，南京电机厂工人。1982年4月10日初诊。
据述婚后2年半时间，连续流产3次，大都在得孕2～3个月时，虽尽力多方保胎，结果都未能成功。老祖母念叨，两代单传了，全家焦急。这次又已怀孕50多天，又喜又忧，心虚不安。
询问病史，患者在中学读书时，夏忙下乡支农劳动，患急性肠炎，又临近高中毕业，课程紧张，治疗没有彻清，又少休息，以至后遗长年泄泻之病，所以身体比较怯弱，个子亦不高大，能食不长肌肉。泄泻症状，主要为痛泻，时平时发，受寒遇劳、饮食不节即随时发病，一发即肠鸣腹痛，继之泄泻，要连续泻3～5次，有时兼见冻垢，须2～3天才能平复。平时亦多大便不实，矢气多，甚时还有一点遗矢。常年弱不禁风，形体畏寒，自感气怯，工作时易疲劳。自受孕以后，恶阻症状不著，但身重腹滞，自感有气下坠，似欲大便，小便亦频，头昏脚软，又似前几次流产现象。患者忧心如焚，担心此胎又保不住了，补药、安胎药已经吃遍，营养品、美食，多得饭亦吃不下了。诊脉浮细而弦，舌嫩苔腻。
分析病情，此证属于肝脾不调，营卫怯弱，元气不能上升，举胎无力，所以如是。法当升阳益气，扶助脾肾以保胎。方从补中益气汤、桂枝汤与千金保孕丸合参。
处方：升麻5g，柴胡5g，炒党参10g，白术10g，陈皮10g，炒白芍10g，桂枝10g，炙甘草4g，炒防风10g，白芷10g，砂仁末4g（后下），杜仲10g（糯米煮汤炒），川断10g（酒炒），鲜苎麻根30g，生姜1片，大枣2个。5剂。
医嘱：①此药要浓煎，少量缓服，一煎药汁分2～3次服完。②停服其他调补安胎药。③饮食要清淡，少吃油腻甜食，少吃多餐。④每天散步2～3次，每次30分钟，不能老是躺着。⑤保暖，防止感冒、泄泻。力争保胎过妊娠3个月，方许无碍。
二诊：药后微微汗出，自感一身轻爽。吃的东西少了，反觉饮食转香，并得嗳气与矢气，脘腹亦似宽展。药病相当，效议再进。原方5剂。
三诊：舌苔已化，饮食亦香，近日风雨气凉，未觉畏寒。时有嗳气与矢气，而腹中下坠之气在不知不觉中消失了，大便亦自顺调。经常出门散步，头昏脚软亦有改善。病情好转，甚感欣慰。但以往流产的阴影不散，总是提心吊胆。原方去姜、枣，加黄芪10g。10剂。
四诊：自感一切渐趋正常，身体亦轻健，眠食均佳，参加家务小劳动，亦利落。脉见滑象，说明元气渐充，其胎能保住。再调营卫，充养气血，这是保养胎元的根本。上方再去白芷，加土炒当归10g，黄芪加5g。10剂。
五诊：妊娠已过3个月，亦已越过了前3次流产的时间关隘。自己感觉良好，小腹部亦已隆起（去医院妇产科检查，胎位亦能摸到了，部位正常），全家欢喜，总算胎儿保下来了。但须注意，孕妇的整个体质尚差，况有宿疾，不能掉以轻心，还当从根本上加以调理，争取母子都能健康发育为佳。暂停汤药，改为煮散，调理巩固。上方再去桂枝、鲜苎麻根，加茯苓10g。
撮药10剂，共研成粗末，分作30份，每日1份，煮散。另用苎麻根10g，水煎，澄清，饮清汁，1日煎2次，连服1个月。饮食生活仍遵医嘱，不要大意。
六诊：自感一切平善，并有胎动，脉来滑象更著。养胎间得无事，乐意做些家务劳动，饭香寐熟，身体亦渐丰了。效议煮散再进，调理善后。撮上方5剂，研粗末，分作15份，间日煮服1份。煮服法同上。
此后即停药，恢复工作，上半日班。至1983年元旦后顺产一男孩，体重3.2kg，母子均健康。
按语：妇女流产次数多的，往往至其月日即发病，张景岳解释，“屡见小产堕胎者，多在三个月，及五月、七月之间，而下次之堕，必如期复然，正以先次伤此一经，而再值此经，则遇阙不能过矣”（《景岳全书·妇人规》）。此案流产3次，多在2～3个月之际，可能原因就在于此。
至于保胎方法，张氏之言，亦比较客观。如云：“凡妊娠胎气不安者，证本非一，治亦不同。盖胎气不安者，必有所因，或虚或实，或寒或热，皆为胎气之病。去其所病，便是安胎之法。故安胎之方不可执，亦不可泥其月数，但当随证随经，因其病而药之，乃为至善。若谓白术、黄芩乃安胎之圣药，执而用之，鲜有不误矣！”
本例患者青年时期即患久泄之病，泄多中气下陷，必然影响生长发育，所以形寒气怯，身体不够结实。而其泄泻又为痛泻，则肝脾失调，亦为时已久。幸而尚能经调受孕，这是正值育龄的天赋功能，但妊娠2～3个月，足少阴脉、手心主脉当养不能养胎，终致流产。针对上述病情，治以补中益气汤、桂枝汤（还包含痛泻要方），补中升阳，又调和营卫，调和肝脾，应该说是药病相当的。同时，又伍砂仁温暖肝胃，止痛安胎，《苏沈良方》称其为安胎的“独圣散”。杜仲、川断补肾续断，温阳安胎。
诸药合而为方，前人论安胎的两大论点，治脾治肾，都已顾及，所以开手即能取得疗效。但第一次处方，补中益气汤中去黄芪、当归二味，前者虑其壅气，有妨运化，后者能够滑润，不利久泄。迨药效已显，病势改善，又及时加用黄芪、当归，使阳生阴长，气能统血，增进养胎功效，居然胎儿正常发育，并且有胎动了。正是药能对症，其见效之快，能如响斯应。即便芍药一味，当初亦有顾虑的，于法当用，于义有碍。仲景告戒：“其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”但芍药在此不得不用，即借助桂枝、防风、白芷、升柴的升阳之力，可以减其下行之势，又取其于土中泄木之功，最后总算有益而无害，亦是慎之又慎了。这里亦体会到李东垣谓，于补气升阳中加芍药一味，有阴阳相济的妙用，真是实践经验的总结。
这里还有一个奇事，患者是久泄之体，并时痛泻，因为中气下陷，又屡屡流产，而这次经过治疗，升阳益气，两调肝脾，得效以后，大便一直顺调，既不泄泻，更无痛泻，胎儿能够正常发育，3个月时限能安然越过，直至正常顺产，亦未现此病，几乎忘怀了。这在久泄之病，实为少见。事后追思，可能是胎儿得安以后，中焦下焦充满着升发之气，清阳之气上升，下陷之病得到纠正而扫除了，这又是于理可通却喜出望外，对升阳益气能治下陷之病，又多了一层认识。
最后，又加用茯苓，取异功散意，调补脾胃。同时，茯苓亦能益脾胃，安胎。此案始终抓住脾胃一关，使中流有砥柱，则营卫气血充裕，胎儿亦像磐石那样安稳了。
同时，给药亦应注意方法，以汤剂去其屡屡流产的颓势，扭转大局，五点医嘱，保卫治疗的稳步进行，排除各种干扰，最后以煮散轻剂，调理巩固，以为善后，终获得成功。真是生命关天，为医必须慎之又慎。