夏桂成经验

妊娠于20周前终止，胎儿体重少于500g者，称为流产，为妇科常见疾病，如处理不当或处理不及时，可能遗留生殖器官炎症，或因大出血而危害孕妇健康，甚至危及生命。西医学又将流产分为先兆流产、难免流产或不全流产、完全流产、稽留流产及习惯性流产。中医学在防治上最具有特色的是先兆流产和习惯性流产。

一、病因病机

中医学对于先兆流产及习惯性流产早有记载，并命名为“胎漏”“胎动不安”“滑胎”等名，其病机包括肾虚、气血虚弱、血热等方面。肾虚者多由先天肾气不足，或孕后不节房事，或堕胎小产等数伤肾气，以致冲任不固，胎失所养，发为流产疾患。气血虚弱者，或由平素体弱，脾胃久虚，化源不足，或由大病之后，气血两虚，气虚不能载胎，血虚不能养胎，而发为流产之疾。血热者，热扰血海，迫血妄行，损伤胎元而致病。此外，还有跌仆闪挫或劳力过度，冲任受损，气血失和，以致不能养胎、载胎而发病。这四者中尤以肾虚受胎不实、冲任不固为主要机理，故治疗上以固肾安胎之法为首选，并可辨证应用补气养血、滋阴清热等法，代表方即为《医学衷中参西录》所记载的寿胎丸。

二、治疗

夏师在治疗流产类疾病方面，除沿用前人从肾论治的观点外，还特别强调心-肾-子宫生殖轴对于妊娠的影响。心主血脉，其“藏经脉之气”“淫精于脉”，代生营血，使脉中血气源源不绝。胞脉胞络亦属心之所主，心气借胞脉胞络而使子宫藏泻适度，开合有时，孕育有常。夏师认为，心在生殖生理活动过程中的意义关键是“主神明”，而神明活动是在心肾相交、阴阳既济中得以实现的。他从《傅青主女科》一书中多处提到的“胞脉者上系于心”“胞脉者系于肾”受到启迪，认识到心肾升降交合与子宫的胞脉胞络紧密联系在一起，而心肾互相交合的场所则在子宫。同时他指出，子宫的藏泻，实际上是建立在心肾交济的基础之上。子宫藏精卵，生长发育自然与神的宁静有关。所以，当心神不宁，心肾失济，则会使胎元不固，甚则发为流产之疾。

在具体治疗上，夏师临床又常用以下几种方法：

1.补肾养血法

肾为先天之本，补肾可固本。《女科集略》曰：“女子肾脏系于胎，是母之真气，子所系也。若肾气亏损，便不能固摄胎元。”因此，补养肾气是治疗流产的主要方法。又女子以血为主，血聚以养胎。叶天士《叶氏女科证治》说：“妇人有孕，全赖血以养之，气以护之。”若血虚胎元失固，也可发为流产，故补肾必当养血。补肾养血的目的不仅在于固摄胎元，而且还在于养胎以助发育。在用药方面，夏师常选用寿胎丸加上炒当归、白芍、怀山药、山萸肉等补肾养血者。同时根据“气以载胎”之说，夏师临证之时还常在方药中加入黄芪、党参、白术，以助肾气充盛。

2.宁心安神法

调节情志，宁心安神，使心肾相济以稳固胎元，给保胎患者用镇静剂，理缘由此。由于夏师认为心肾不交是产生流产的关键，其中尤以肾虚为前提，故在治疗上尤以补肾为主，而补肾尚须宁心。《慎斋遗书》中指出，“欲补肾者，须宁心，使心得降，肾始实”。宁心之法又有三：清火宁心、安神宁心、疏导宁心。清火宁心法在补肾固胎法中为常运用的方法，多用于上热下寒型，下则温补脾肾以固胎，上则清降心肝以安神。用药常在补肾养血的方药中，加入钩藤、炒黄连、莲子心等药。安神宁心法在补肾法中多用于睡眠差的患者，临床常配用炒枣仁、五味子、合欢皮、茯神、柏子仁等药，使心肾得以交通。疏导宁心法主要是指通过语言疏导调节患者情绪，使其放下思想包袱，清除紧张心理，安定心神，实质上达到安精固肾之功，待心神稍有安定，再转入补肾固胎的方法。

3.健脾和胃法

脾胃为后天之源，健脾和胃以旺后天之化源。前人认为，胎孕形成在于肾精，胎元之固在于肾气。肾精、肾气又必赖后天水谷之精以充养之，胎儿的成长又必须有赖于后天水谷之精。孕后由于活动减少，甚至较长期卧床休息，脾胃运化功能不良，后天之本不固，易出现流产之兆。故临床在保胎的同时，常运用健脾和胃之法，在补肾安胎的治疗过程中，兼用香砂六君子丸另服，以旺后天生化之源，不仅使保胎成功率提高，而且亦有利于胎儿的生长发育。

4.防重于治

此法尤其适用于滑胎的患者。临证之时，夏师对于有习惯性流产的患者，在未怀孕之前，用调周法，调其月经，使其内分泌水平恢复正常，并辨明其致病原因，加以调治。待怀孕之后，口服补肾安胎之品，一般自孕后即开始服药，同时必须注意到“3、5、7”数的时期，即是孕后50天、70天，以及3个月、5个月、7个月的时期。在此期间易于流产，称为易流产期，故更当预为防范，加强补肾安胎，绝对卧床休息及进行心理疏导，以安度危险期，获取较好疗效。

5.逐月注重胎养

根据北齐徐之才的逐月养胎法，夏师倡导孕妇调摄饮食。如孕1～2个月以肝为主养胎，饮食宜偏酸性，如梅子、糖醋排骨等；第3～4个月以手厥阴心包经与手少阳三焦经为主养胎，嘱孕妇饮用宁心养心之莲子汤、鱼头汤等；第5～6个月以脾胃为主养胎，嘱孕妇多食鸡、鱼、瘦肉等；第7～8个月以肺经为主养胎，嘱孕妇多食新鲜蔬菜、瓜果等；第9～10个月以肾为主养胎，嘱孕妇多食甲鱼、黄鳝、鸡蛋、猪腰、骨头汤等使胎儿发育健壮。

二、病案举例

病案1：吴某，28岁。1998年7月28日初诊。

患者自1994年结婚，妊娠3次，均未获活婴，1995年生第1胎，婴儿因先天性心脏病夭折。后又孕2胎，均因过期流产而行清宫术。平素基础体温正常，经行小腹隐痛，有血块。刻下月经周期第25天，时觉小腹隐痛，脉细弦，舌淡，苔微腻。血抗精子抗体AsAb1∶100。辨证属肾虚肝郁，夹有瘀滞。按经前期论，补肾助阳，疏肝调经以论治。

处方：当归、赤芍、白芍、山药、山萸肉、川断、紫石英、五灵脂、泽兰叶、茯苓各10g，苍术、香附各9g，青陈皮各6g。

服上方后，患者无明显不适。

后治以补肾调周为主，佐以疏肝抑抗。经期方选越鞠丸合五味调经散加减；经后期以滋肾生肝饮合异功散加减；排卵期则用补肾促排卵汤加减；经前期治以健固汤合越鞠丸加减。

患者经3个月经周期调治后，于1998年12月29日测尿妊娠试验阳性。因患者曾有多次胚胎停育病史，所以加强保胎治疗，以促进胚胎发育。治以补肾和胃法。

处方：太子参、钩藤各15g，炒白术、白芍、川断、寄生、炒谷芽、杜仲、茯苓各10g，陈皮6g，砂仁5g（后下）。

患者药后脘腹胀闷、腰酸、口淡乏味、纳呆便溏、寐差，脉细弦，舌偏红。遂治以养血补肾，疏肝和胃。

处方：黑当归、白芍、山药、太子参、白术、川断、寄生、炒谷芽各10g，广陈皮、砂仁（后下）、苏梗各6g，黄连3g。

服药7剂后，患者晨起小腹隐痛，矢气频频，腰酸腹胀，恶心纳呆，夜寐多梦，大便不实。治拟健脾补肾，稍佐和胃。

处方：党参、白术、山药、炒谷芽、炒竹茹、川断、寄生、茯苓、白芍各10g，砂仁5g，苏梗、陈皮各6g。

患者于孕89天查B超，示胎儿成型，胎心良好。后足月生一男孩。

病案2：缪某，女，29岁。

患者早期妊娠2个月余，因下雪跌仆，遂出现腹痛，阴道少量流血，色暗，夹有小血块，伴腰酸乏力，不思饮食，夜难入寐，舌苔白，脉细滑。患者拒行B超检查。拟用胶艾汤加益肾止血剂，如川断、桑寄生、苎麻根等，服多剂后，仍未能止血，反复思忖后，改用佛手散合加味失笑散治之。

处方：当归6g，赤芍10g，丹参10g，制香附6g，炒五灵脂10g，蒲黄6g（包），川断10g，制乳香6g，制没药6g。

药服2剂，腹痛缓解，阴道出血即止，后间断服维生素E，足月分娩一男婴。

病案3：朝某，女，30岁。

患者结婚5年，自然流产3次，每次于妊娠40天时而胎堕，月经周期错后，痛经，经量中等，色红，有小血块，行经约17天净，经前常有胸闷烦躁、乳房胀痛之象，又见腰酸，小腹觉冷。测量基础体温，高温相缓慢上升，或上升推至周期第25天左右，常有2～3个月经水不潮，曾在外院行周疗治疗，服药期间诸症平稳，药停后仍如故。来诊时，辨证属肾虚肝郁证，病为滑胎。治疗以调整周期为法。

经前期着重温补肾阳。经后期以归芍地黄汤加菟丝子15g，川断10g，制香附10g。平时则用右归丸加味，药用：当归10g，白芍10g，怀山药10g，熟地10g，川断10g，菟丝子10g，鹿角片10g，仙灵脾10g，巴戟天10g，同时配合复方当归注射液。

患者治疗半年后怀孕，孕后一面卧床休息，一面仍继以补肾养血、固冲法治疗，方取寿胎丸合保阴煎，加入苎麻根、艾叶炭等安胎之品。后出现心烦头痛、口渴等症状，继加入钩藤15g，子芩10g，生地8g，竹茹10g，陈皮6g等。药用至孕5个月以上停用，此后足月分娩一女婴。