七、高血压与冠心病

（一）心绞痛

【概述】

心绞痛是指由于冠状动脉粥样硬化狭窄导致冠状动脉供血不足，心肌暂时缺血与缺氧所引起的以心前区疼痛为主要临床表现的一组综合征。

1.病因

冠心病的病因不十分清楚，一般认为是多因素综合引起的结果。心绞痛的主要病理改变是不同程度的冠状动脉粥样硬化。目前认为，引起冠状动脉粥样硬化的危险因素有血脂代谢紊乱、高血压、糖尿病、吸烟、肥胖、高原酸血症、高纤维蛋白原血症、遗传因素等。此外，男性、老年、不爱运动者多发。其中前五项在我国发病率高、影响严重，是我们主要控制的对象。

2.临床表现

临床上常将心绞痛分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛两种类型。

（1）稳定型心绞痛　是指在一段时间内的心绞痛的发病保持相对稳定，均由劳累诱发，发作特点无明显变化，属于稳定劳累性心绞痛。心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的部位主要在心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，有时也可发生颈、咽或下颌部不适。胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。发作常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）所激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速等亦可诱发。典型的心绞痛常在相似的条件下，早晨多发，疼痛一般持续3～5钟后会逐渐缓解，舌下含服硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解，可数天或数星期发作一次，亦可一日内发作多次。

体检常无特殊发现，发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤凉或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。

（2）不稳定型心绞痛　包括初发性心绞痛、自发性心绞痛、梗死后心绞痛、变异性心绞痛和劳力恶化性心绞痛。主要的特点是疼痛发作不稳定、持续时间长、自发性发作危险性大、易演变成心肌梗死。不稳定型心绞痛与稳定性心绞痛不同，属于急性冠状动脉综合征，和非S-T段抬高性心肌梗死的共同表现特点为心前区痛，但是疼痛表现形式多样，发作诱因可有可无，可以劳力性诱发，也可以自发性疼痛。发作时间一般比稳定性心绞痛长，可达到30分钟，疼痛部位和放射部位与稳定性心绞痛类似，应用硝酸甘油后多数能缓解。但是，也经常有发作不典型者，表现为胸闷、气短、周身乏力、恶心、呕吐等，尤其是老年女性和糖尿病患者。

和非S-T段抬高性心肌梗死的体征经常不明显，缺乏特异性。一般心脏查体可发现心音减弱，有时可以听到第三或第四心音，以及心尖部的收缩期杂音，严重者可发现伴随的周身异常改变。

3.辅助检查

（1）心电学检查：是诊断冠心病最有价值的检查手段。其中常规12导联心电图是发现心肌缺血、诊断心绞痛最方便、最经济的检查方法。

（2）超声心动图：稳定型心绞痛病人的静息超声心动图大部分无异常表现，进行该项检查的主要目的在于评价心脏功能和发现其他类型心脏病，有助于鉴别诊断。

（3）放射性核素检查：这种检查主要有201TI-心肌显像或兼做负荷试验，在冠状动脉供血不足部位的心肌，可显示灌注缺损。

（4）冠状动脉CT检查：这项检查是近几年刚刚广泛用于诊断冠心病的方法，属于无创性，也需要应用对比剂显像，可以直接显示冠状动脉血管壁和腔内的情况，准确性稍差于冠状动脉造影。

（5）冠状动脉造影：目前仍然是诊断冠心病冠脉病变最准确的方法，因为它是有创性检查方法，通常在上述方法不能确诊时或者对于诊断明确者需要介入治疗时才进行。

（6）心脏生化标志物的检查：肌钙蛋白I（cTnI）、肌钙蛋白T（cTnT）是心肌损伤最敏感和特异的指标，比CPK-MB具有更高的特异性敏感性。目前认为cTnI或cT-nT检查超过正常范围提示非5r段抬高性心肌梗死，但是要排除继发性的其他个别原因。

（7）其他化验：包括血脂、血糖、尿酸、肝肾功能、血清离子、高敏感CRP有助于对患者的危险因素评估和指导下一步的处理。

【饮食宜忌】

1.饮食宜进

（1）饮食原则

1）高营养素：应给予优质高蛋白，充足维生素，多食新鲜水果、蔬菜。

2）应少食多餐：主食宜多样化，适当多吃粗粮、杂粮。小麦（或荞麦）面、粳米、小米、玉米及豆类应调配食用。血糖高者应多食荞麦或豆类食品，大便秘结者宜多食小米粥，心绞痛患者宜适量食些玉米。

3）饮用温开水：不少冠心病患者在夜间或清晨突然出现心肌梗死和脑血栓，严重者将失去抢救机会。如果夜间和清晨注意喝3次（杯）温开水，能及时补充体内水分，降低血液黏稠度，加快血液流速，防止或减少冠心病发作。第一次水在临睡前半小时喝，第二次水在深夜醒来时喝，第三次水在清晨起床后喝。

4）新配方食物：最近，美国国家公共卫生和环境保护研究所提出一个有益于心脏的饮食新配方，每人每日至少吃1个苹果，喝4杯清茶水和1盘炒洋葱（不需饮牛奶），对心脏具有明显的保护作用，可以降低50%以上心脏病的患病率。其原因是这些饮食富含黄酮类素，能抑制脂质在血管壁上沉积，并消除自由基对血管壁的损伤。

5）葱：能防止血栓形成，减少胆固醇在血管壁上的积蓄。临床发现，人在吃了油脂性食物2小时后再吃葱，能使血液中的胆固醇降下来。血液中如果存在过量的纤维蛋白原，会使血液在血管中逐渐凝结，引起血栓。葱能破坏纤维蛋白原，防止血栓形成。因此，冠心病患者宜常吃葱。

6）鱼油：生活在格陵兰岛的爱斯基摩人几乎是以鱼为主食，他们的心血管病患病率大大低于全世界其他地区。研究认为，是鱼油类的物质在起作用。冠心病患者服用鱼油，每日2小匙，防治冠心病的效果十分显著。鱼油中还含有大量的多烯脂肪酸，这种脂肪酸与一般动物油和植物油中的脂肪酸不一样，它的碳链更长，鱼有更多的双链。食用鱼油比食用植物油的降血脂作用更强。

7）硬水：水的软硬度是根据水中所含镁和钙的浓度而划分的，水中的钙和镁含量越高，水的硬度就越大，饮软水易患心脏病。因此，冠心病患者宜饮用天然含无机盐水（矿泉水更好）。

（2）饮食搭配

1）茄子与黄酒、蛇肉：三者搭配，有凉血祛风、消肿止痛的功效。对高血压、动脉粥样硬化、冠心病、心绞痛、心源性水肿、风湿性关节炎有辅助治疗作用。

2）花生与红葡萄酒：红葡萄酒中含有阿司匹林等成分，有防血栓功效，二者搭配，对冠心病、心绞痛、脑梗死、动脉硬化有良好的辅助治疗作用。

3）莴苣与蒜苗：莴苣有利五脏、开胸膈、通经脉、强筋骨、洁齿、明目、清热解毒等功效。蒜苗有杀菌解毒、降血脂作用，二者搭配，适宜于心绞痛、高脂血症、高血压及冠心病等患者食用。

（3）药膳食疗方

1）浸发海带250g，香油、白糖、精盐适量。海带洗净，煮透，捞出，沥干后切丝。锅中放入香油，烧至七成热时加入海带丝，煸炒后焙炸，至海带丝变松脆时捞出，加白糖、精盐拌匀，时时服食，有预防和辅助治疗冠心病之效。消瘦者不宜多食。

2）海参50g，大枣10枚，冰糖适量。海参炖烂后，加大枣、冰糖再炖20分钟。每天早餐前服食或时时服食。适于气阴两虚见有气短乏力、耳鸣头昏、失眠多梦、心区时痛等症状之冠心病患者。苔腻、痰多、身重、肢肿属痰湿痹阻型者不宜食用。

3）山楂50g，白扁豆50g，韭菜50g，红糖50g。先煎山楂、扁豆，将酥时加入韭菜，数沸后捞去韭菜，加糖调味。每日分2次服食，连食数日。适于心前区闷痛、头昏、恶心、纳呆、腹胀等痰湿痹阻型冠心病患者。神疲乏力、耳鸣头昏、舌红苔净属气阴两虚者不宜服食。

4）羊心1个，红花6g，食盐少许。羊心、红花加水浸一昼夜，捞出羊心，涂上食盐，炙熟服食。每日1剂，连食3～5天。适于心胸刺痛、胸闷气短、舌质暗滞等气滞血瘀型冠心病患者。神疲乏力、眩晕心悸、失眠多梦属气血两虚者不宜多食。

5）猪胆汁200g，绿豆粉200g，红糖适量。猪胆汁拌绿豆粉，烘干，再研细末。每天2次，每次6g，加适量糖开水冲服，连续服完为1疗程。适于胸闷、心悸、头晕、头痛、急躁易怒等阴虚阳亢型冠心病患者。形寒肢冷、口淡、苔腻属阳虚或痰湿者不宜服用。

6）鲜鱼腥草根茎适量。洗净，每次用1～2寸于口中生嚼，每日3次，连食数日。可缓解冠心病心绞痛。

2.饮食禁忌

（1）过量饮食　饱餐后，胃的体积骤增可使横膈的活动受限，影响肺的呼吸功能和心脏的收缩功能，同时可刺激迷走神经兴奋，抑制窦房结起搏，从而减慢心率，增加心脏猝死的几率。

（2）脂肪餐　大量、长期食用高脂食物，如油条、肥肉等，可导致冠状动脉粥样硬化，冠状动脉管腔变窄，心肌缺血缺氧，从而诱发或加重本病。

（3）酒　大量资料表明，长期酗酒者也是冠心病的高危人群。酒中乙醇等成分进入血液，可使心跳加快，血压升高，冠状动脉痉挛，心肌耗氧量增加，加重病情。

（4）辛辣刺激性食物　包括辣椒、生姜、大葱、大蒜、蜀椒等，这些食物性味辛温燥烈，食用后经吸收进入血液，可使心搏加快，加重心肌缺血缺氧情况，故心绞痛患者发病时严禁食用。

（5）鸡汤　鸡汤中的鸡油极易溶于水，属过饱和脂肪酸，喝多了能增加冠状动脉粥样硬化程度。

（6）富含胆固醇的食物　动物的脑、骨髓、肝脏，以及其他内脏和蛋黄、少数鱼类（如墨鱼、鱿鱼等）、贝壳类（如蚌、蛙、蟹黄等）、鱼子均富含胆固醇，经常食用可使血浆中胆固醇升高，引起或加重冠心病。

（7）浓茶和浓咖啡　浓茶和浓咖啡中所含的大量茶碱和咖啡因可兴奋中枢神经、心血管，从而引起心搏加快、心律失常、兴奋不安，使心肌耗氧量上升，易引起心绞痛。

（8）高糖饮食　糖尿病患者最易并发冠心病，说明了血糖的升高与冠心病关系密切。因高糖饮食可使体内甘油三酯的合成增加，引起血脂升高。此外，血糖升高可使血液呈高凝状态，血液流动减慢，引起或加重心肌缺血、缺氧。所以，冠心病患者应忌高糖饮食。

【药物宜忌】

1.西医治疗

（1）一般治疗　发作时立刻休息，一般患者在停止活动后症状即可消除。平时应尽量避免各种确知足以诱导发作的因素，如过度的体力活动、情绪激动、饱餐等，冬天注意保暖。调节饮食，特别是一次进食不宜过饱，避免油腻饮食，禁绝烟酒。调整日常生活与工作量；减轻精神负担；保持适当的体力活动，以不致发生疼痛症状为度；处理诱发或恶化心绞痛的伴随疾病，治疗高血压、糖尿病、血脂紊乱等，减少冠状动脉粥样硬化危险因素。

（2）药物治疗

1）改善预后的药物

①阿司匹林：阿司匹林的最佳剂量范围为75～150mg/d，1次口服。

②氯吡格雷：常用维持剂量为75mg/d，1次口服。

③β受体阻滞剂：最近公布的多种β受体阻滞剂对死亡率影响的荟萃分析显示，心肌梗死后患者长期接受β受体阻滞剂二级预防治疗，可降低相对死亡率24%，具有内在拟交感活性的β受体阻滞剂心脏保护作用较差。要指出的是，目前被广泛使用的β受体阻滞剂阿替洛尔尚无明确证据表明能影响患者的死亡率。常用β受体阻滞剂剂量见表11。

④调脂治疗：临床常用的他汀类药物剂量参见表12。

⑤血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：临床常用的ACEI剂量见表13。

2）减轻症状、改善缺血的药物：减轻症状及改善缺血的药物应与预防心肌梗死和死亡的药物联合使用，其中有一些药物，如β受体阻滞剂，同时兼有两方面的作用。目前，减轻症状及改善缺血的主要药物包括三类：β受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙拮抗剂。

①β受体阻滞剂：β受体阻滞剂能抑制心脏β肾上腺素能受体，从而减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，以减少心肌耗氧量，可以减少心绞痛发作和增加运动耐量。用药后要求静息心率降至55～60次/分，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50次/分。

②硝酸酯类：硝酸酯类药为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而改善心绞痛症状。临床常用硝酸酯类药物剂量见表14。

③钙拮抗剂：早期小规模临床研究，如IMAGE、APSIS、TIBBS和TI-BET等比较了β受体阻滞剂与钙拮抗剂在缓解心绞痛或增加运动耐量方面的疗效，但结果缺乏一致性。比较两者疗效的荟萃分析显示，在缓解心绞痛症状方面β受体阻滞剂比钙拮抗剂更有效，而在改善运动耐量和改善心肌缺血方面β受体阻滞剂和钙拮抗剂相当。二氢吡啶类和非二氢吡啶类钙拮抗剂同样有效，非二氢吡啶类钙拮抗剂的负性肌力效应较强。

钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起缓解心绞痛作用，变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙拮抗剂是一线药物。临床常见钙拮抗剂剂量见表15。

④其他治疗药物

代谢性药物：曲美他嗪通过调节心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，能改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛。可与β受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用。常用剂量为60mg/d，分3次口服。

尼可地尔：是一种钾通道开放剂，与硝酸酯类制剂具有相似药理特性，对稳定性心绞痛治疗可能有效。常用剂量为6mg/d，分3次口服。

（3）非药物治疗

1）血管重建治疗：慢性稳定性心绞痛的血管重建治疗主要包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）等。对于慢性稳定性心绞痛的患者，PCI和CABG是常用的治疗方法。

2）顽固性心绞痛的非药物治疗：①外科激光血运重建术。②增强型体外反搏。③脊髓电刺激。

2.中医治疗

（1）心血瘀阻

主症：心前区疼痛剧烈，如刺如绞，痛有定处，甚则心痛彻背，或痛引肩背，伴胸闷，舌质暗红或紫暗，有瘀斑，苔薄，脉涩。

治法：活血化瘀，通脉止痛。

方药：血府逐瘀汤加减。

桃仁、红花、川芎、赤芍、牛膝、柴胡、桔梗、枳壳、当归、生地、甘草各10g。

加减：若兼寒者，加细辛3g、桂枝10g等温通散寒之品；兼气滞者，加沉香5g、檀香6g，辛香理气止痛；如疼痛剧烈，加乳香5g、没药5g、郁金10g、元胡10g，加强止痛作用。

（2）痰浊内阻

主症：胸闷或胸痛，形体肥胖，痰多气短，遇阴雨天易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，恶心，咳吐痰涎，舌体胖大有齿痕，苔白腻或白滑，脉滑。

治法：通阳泄浊，豁痰止痛。

方药：瓜蒌薤白半夏汤加味。

瓜蒌、薤白、半夏、枳实、陈皮、石菖蒲、厚朴、郁金各10g，茯苓12g，砂仁6g。

加减：痰热壅阻者治宜清热化痰，豁闭止痛。用黄连温胆汤加减。黄连、枳壳、郁金各10g，瓜蒌15g，竹茹、茯苓、石菖蒲各12g。痰瘀互结者，治宜豁痰通络、活血止痛，方选瓜蒌薤白半夏汤合失笑散加减。瓜蒌15g，薤白10g，半夏10g，桃仁、红花、生蒲黄、五灵脂、丹参、降香各10g。

（3）寒凝心脉

主症：心痛彻背，遇寒加重，得温痛减，形寒肢冷，面色白，舌淡苔白，脉紧或迟。

治法：温经散寒，通络止痛。

方药：当归四逆汤加减。

桂枝、白芍、通草、枳实各10g，细辛3g，当归12g，丹参20g，檀香、甘草各6g。

（4）心气不足

主症：心痛隐隐，时作时止，动则气短喘息，自汗心悸，倦怠无力，少气懒言，面色白，舌淡，舌体胖大有齿痕，苔薄，脉细弱。

治法：益气养心，活血止痛。

方药：生脉散合保元汤加减。

人参、五味子、桂枝、甘草各10g，麦冬、当归各12g，黄芪、丹参各20g。

（5）心肾阴虚

主症：胸痛，心悸胸闷，五心烦热，失眠多梦，腰酸耳鸣，口干便秘，盗汗，舌红少苔，苔薄，脉细数。

治法：滋阴清热，活络止痛。

方药：天王补心丹加减。

人参6g，生地黄、桔梗、当归各10g，麦冬、天冬、玄参、茯苓、远志各12g，酸枣仁20g，柏子仁、丹参各15g。

（6）心肾阳虚

主症：胸痛胸闷，心悸不安，神倦怯寒，遇冷胸痛加剧，气短自汗，动则加重，形寒肢冷，面色灰白，舌淡有齿痕，苔白腻或白滑，脉沉细。治法：壮阳益气，温络止痛。方药：参附汤加味。

人参、白芍、桂枝、牛膝各10g，制附子（先煎）6g，鹿角霜（冲服）3g，当归、甘草各12g。

3.药物禁忌

（1）硝酸酯制剂

1）硝酸酯制剂慎与巴比妥类药物同用：巴比妥类药物是肝脏酶诱导剂，能加速肝脏对硝酸酯制剂的代谢，从而使硝酸酯的血药浓度下降，作用减弱。

2）硝酸甘油慎与含乙醇的药酒或配剂同服：因为乙醇和硝酸甘油同服后，可引起血管扩张，出现低血压。常用的药酒和酊剂包括舒筋活络酒、胡蜂酒、丁公藤风湿酒、远志酊、姜酊、颠茄酊等。

3）硝酸甘油、双嘧达莫慎与肝素合用：临床资料显示，硝酸甘油可抑制肝素的抗凝血作用。已用肝素的患者，如果再用硝酸甘油，应增加肝素剂量，如果停用硝酸甘油，则应减少肝素剂量，否则可导致出血。肝素与双嘧达莫合用，则有加重出血的倾向。

4）硝酸异山梨酯（消心痛）忌与乙醇同用：硝酸异山梨酯与乙醇同用常可增加皮疹发生率，甚至发生剥脱性皮炎。

5）服硝酸甘油慎饮酒：因硝酸甘油与酒同服可引起血管扩张，易出现低血压。

（2）双嘧达莫

1）服双嘧达莫慎饮茶及咖啡：冠心病患者服用双嘧达莫期间，不宜饮茶及咖啡。因为双嘧达莫是通过增强体内腺苷而选择性地扩张冠状动脉血管，而茶叶和咖啡的主要成分为嘌呤类生物碱咖啡因和茶碱，这些成分有对抗腺苷的作用，因而能降低双嘧达莫的作用。

2）双嘧达莫不宜与抗凝血药同用：因为双嘧达莫能抑制血小板的黏滞性，若与肝素、双香豆素等抗凝药合用，可引起出血现象。

（3）阿普洛尔忌与乙醚合用　因二者合用可增强对心肌的抑制作用，易引起心律失常等不良反应。

（4）钙通道阻滞药

1）慎与洋地黄类药物同用：服用维拉帕米、硝苯地平、地尔硫等钙通道阻滞药的患者，如同时用洋地黄类药物（如地高辛、西地兰等），很容易发生洋地黄中毒。因钙通道阻滞药可使洋地黄类药物在体内清除率下降，半衰期延长，从而诱发中毒，出现抑制心肌自律性和传导性的不良反应。所以，必须同时服用洋地黄时，应减少其用量。

2）忌与β受体阻滞药同用：维拉帕米、硝苯地平、地尔硫等钙通道阻滞药与β受体阻滞药合用时，会产生相加的负性传导、负性肌力和负性频率作用，可出现低血压、严重心动过缓、房室传导阻滞，甚至心脏停搏，故禁忌同用。

（5）地尔硫慎与利舍平等降压药合用　地尔硫与利舍平等降压药合用，会增加降压作用，加剧心动过缓。

（6）布库洛尔

1）不宜与吡二丙胺、普鲁卡因胺合用：因布库洛尔与吡二丙胺、普鲁卡因胺合用时可过度抑制心功能。

2）不宜与可乐宁合用：因二者合用可增强可乐宁停药后的反跳现象。

（7）血管收缩药　冠心病患者血管腔变窄，血流量减少，因此慎用血管收缩药对防止血流减少是很有意义的。肾上腺素类药物，如肾上腺素、去甲肾上腺素、阿拉明、多巴胺等能收缩血管，致心脏缺血，故均当忌用。

（8）补益药物　人参、黄芪、十全大补丸等补益类药物用后易加重胸闷症状，不利于本病的治疗。