肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）是指：尿蛋白超过3.5g/d；血浆白蛋白低于30g/L；水肿；血脂升高。其中前两项为诊断所必需。肾病综合征可分为原发性和继发性两大类，可由多种不同病理类型的肾小球疾病所引起。

病历摘要：

【问题1】通过上述问诊与查体，该患者可疑的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别诊断？

患者中年男性，双下肢水肿伴颜面部水肿，小便泡沫增多，有高血压病史，平素血压控制不良。根据患者主诉、症状、个人史，高度怀疑肾病综合征（nephrotic syndrome，NS），其诊断标准是：①24小时尿蛋白超过3.5g；②血浆白蛋白低于30g/L；③水肿；④血脂升高。其中①②两项为诊断所必需。

鉴别诊断：①过敏性紫癜肾炎；②系统性红斑狼疮肾炎；③乙型肝炎病毒相关性肾炎；④糖尿病肾病；⑤肾淀粉样变性；⑥骨髓瘤性肾病。

知识点

知识点

【问题2】为明确诊断，应进行哪些检查？

为明确诊断肾病综合征，还应进行肾功能、血脂、血浆总蛋白及白蛋白、尿蛋白的检查。鉴别诊断方面，通过询问皮肤紫癜病史，可与过敏性紫癜肾炎相鉴别。自身抗体检查可作为与系统性红斑狼疮肾炎鉴别依据。通过血清乙型肝炎病毒抗原或核酸检测可排除乙型肝炎病毒相关性肾炎；若乙肝抗原阳性，可根据有无肾小球肾炎临床表现、并除外狼疮肾等继发肾小球肾炎后，结合肾活检切片中乙肝病毒抗原的检测作出鉴别诊断。糖尿病肾病多有10年以上糖尿病病史，早期可出现尿微量蛋白增加，以后逐渐发展成大量蛋白尿，如既往有相关实验室检测结果则鉴别较易。肾淀粉样变性需肾活检确诊，该病少见且为全身多器官受累的一部分，可作为排他诊断。多发性骨髓瘤性肾病好发于中老年，男性多见，血清及尿蛋白电泳可助诊断，骨髓细胞学检查可确诊。

思路：首先明确肾病综合征的诊断。诊断包括三个方面：首先明确是否为肾病综合征；然后确认病因，必须首先除外继发性病因和遗传性疾病，才能诊断为原发性肾病综合征，最好能同时进行肾活检作出病理诊断；此外，需要判断有否并发症。如诊断为继发性，还应明确原发病是什么。多种不同病理类型的肾小球疾病均可引起肾病综合征。

知识点

【问题3】根据实验室检查结果，应作出怎样的诊断？依据是什么？

根据以上检验结果，该患者可做以下诊断：①肾病综合征（膜性肾病Ⅱ期，伴硬化）；②高血压病2级。

诊断依据：①尿蛋白＞3.5g/L，血浆白蛋白＜30g/L，双下肢及颜面部水肿，血胆固醇及甘油三酯均升高；②排除紫癜肾、狼疮肾、乙肝相关性肾炎、糖尿病肾病、肾淀粉样变性、骨髓瘤性肾病及遗传等继发因素；③肾活检病理提示膜性肾病。

知识点

思路1：微小病变型肾病

微小病变型肾病（minimal change nephrosis，MCN），光镜下肾小球基本正常，近曲小管上皮细胞可见脂肪变性。免疫病理检查阴性。特征性改变和本病的主要诊断依据为电镜下有广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合。

微小病变型肾病占儿童原发性肾病综合征的80%～90%，成人原发性肾病综合征10%～20%。本病男性多于女性，儿童高发，成人发病率降低，但60岁后发病率又呈现小高峰。典型的临床表现为肾病综合征，仅15%左右患者伴有镜下血尿。

本病30%～40%病例可能在发病后数月内自发缓解。90%病例对糖皮质激素治疗敏感，治疗两周左右开始利尿，尿蛋白可在数周内迅速减少至阴性，血清白蛋白逐渐恢复正常水平，最终可达临床完全缓解。

思路2：局灶阶段性肾小球硬化

局灶阶段性肾小球硬化（focal glomerulosclerosis）光镜下可见病变呈局灶、节段分布，表现为受累节段的硬化（系膜基质增多、毛细血管闭塞、球囊粘连等），相应的肾小管萎缩、肾间质纤维化。免疫荧光显示IgM和C3在肾小球受累节段呈团块状沉积。电镜下可见肾小球上皮细胞足突广泛融合、基底膜塌陷，系膜基质增多，电子致密物沉积。

该病理类型占我国原发性肾病综合征的5%～10%。本病好发于青少年男性，多为隐匿起病，部分病例可由微小病变型肾病转变而来。大量蛋白尿及肾病综合征为其主要临床特点，约3/4患者伴有血尿，部分可见肉眼血尿。本病确诊时约半数患者有高血压，约30%有肾功能减退。

思路3：膜性肾病

膜性肾病（membranous nephropathy，MN）光镜下可见肾小球弥漫性病变，早期仅于肾小球基底膜上皮侧见少量散在分布的嗜复红小颗粒，进而有钉突形成（嗜银染色），基底膜逐渐增厚（图5-2-2）。免疫病理显示IgG和C3细颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积。

本病男性多于女性，好发于中老年。通常起病隐匿，约80%表现为肾病综合征，约30%可伴有镜下血尿，一般无肉眼血尿。常在发病5～10年后逐渐出现肾功能损害。本病极易发生血栓栓塞并发症，肾静脉血栓发生率可高达40%～50%。

膜性肾病约占我国原发性肾病综合征（图5-2-3）的20%，20%～35%患者的临床表现可自发缓解，60%～70%的早期膜性肾病患者（尚未出现钉突）经糖皮质激素和细胞毒药物治疗后可达临床缓解。但随疾病逐渐进展，病理变化加重，疗效则较差。本病多呈缓慢进展，我国、日本和我国香港特区的研究显示，10年肾脏存活率为80%～90%，明显较西方国家预后好。

思路4：系膜增生性肾小球肾炎

系膜增生性肾小球肾炎（mesangial proliferative glomerulonephritis，MsPGN）光镜下可见肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生，依其增生程度可分为轻、中、重度。免疫病理检查可将本组疾病分为IgA肾病及非IgA系膜增生性肾小球肾炎。前者以IgA沉积为主，后者以IgG或IgM沉积为主，均常伴有C3于肾小球系膜区或系膜区及毛细血管壁呈颗粒状沉积。电镜下显示系膜增生，在系膜区可见到电子致密物。

本组疾病在我国发病率高，约占原发性肾病综合征的30%，显著高于西方国家。本病男性多于女性，好发于青少年。约50%患者有前驱感染，可于上呼吸道感染后急性起病，甚至表现为急性肾炎综合征，约70%伴有血尿。而IgA肾病患者几乎均有血尿，约15%出现肾病综合征。随肾脏病变程度由轻至重，肾功能不全及高血压的发生率逐渐增加。

本组疾病呈肾病综合征者，对糖皮质激素及细胞毒药物的治疗反应与其病理改变轻重相关，轻者疗效好，重者疗效差。

思路5：系膜毛细血管性肾小球肾炎

系膜毛细血管性肾小球肾炎（membrano-proliferative glomerulonephritis，MPGN）光镜下较常见的病理改变为系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，使毛细血管袢呈“双轨征”。免疫病理检查常见IgG和C3呈颗粒状系膜区及毛细血管壁沉积。电镜下系膜区和内皮下可见电子致密物沉积。

该病理类型占我国原发性肾病综合征的10%～20%。本病男性多于女性，好发于青壮年。约1/4～1/3患者常在上呼吸道感染后，表现为急性肾炎综合征；50%～60%患者表现为肾病综合征，几乎所有患者均伴有血尿，其中少数为发作性肉眼血尿；其余少数患者表现为无症状性血尿和蛋白尿。肾功能损害、高血压及贫血出现早，病情多持续进展。50%～70%病理的血清补体C3持续降低，对提示本病有重要意义。

本病所致肾病综合征治疗困难，糖皮质激素及细胞毒药物治疗可能仅对部分儿童病例有效，成人疗效差。病变进展较快，发病10年后约有50%的病例进展至慢性肾衰。

思路6：IgA肾病

IgA肾病（IgA nephropathy，IgAN），又称Berger病。当肾病综合征患者伴有血尿症状时，除了系膜增生性肾小球肾炎，还应考虑到IgA肾病可能。

知识点

IgA肾病病理变化多种多样，病变程度轻重不一，可涉及肾小球肾炎几乎所有的病理类型：轻微病变性肾小球肾炎、新月体性肾小球肾炎、局灶增生性肾小球肾炎、毛细血管内增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、新月体性肾小球肾炎、局灶性节段性肾小球硬化和增生硬化性肾小球肾炎等。

知识点

IgA肾病可包含原发性肾小球疾病的各种临床表现，血尿最常见。好发于青少年，男性多见。起病前多有感染，常为上呼吸道感染，其次为消化道、肺部和泌尿道感染，伴或不伴轻度蛋白尿，无水肿、高血压和肾功能减退，临床称之为无症状性血尿和（或）蛋白尿，占IgA肾病的60%～70%。

反复发作肉眼血尿患者发作间期可有持续尿检异常，但尿蛋白一般＜1.5g/24h，最多不超过2.0g/24h。无明显低蛋白血症，肾功能正常或轻度异常。

少数肉眼血尿发作的IgA肾病患者（＜5%）可合并急性肾衰竭（ARF），肾活检呈弥漫性新月体形成或伴肾小球毛细血管袢坏死，或肾小管腔内有大量红细胞管型，肾功能进行性恶化，可合并高血压，血肌酐升高。

国内报道IgA肾病表现肾病综合征者显著高于国外报道，为10%～20%，大量蛋白尿和水肿为主要表现。治疗反应及预后与病理改变程度有关。

IgA肾病早期高血压并不常见（＜5%～10%），随着病程延长，高血压发生率增高，部分IgA肾病患者可呈恶性高血压，为继发性肾实质性高血压的最常见病因之一。

【问题4】罹患该病患者的典型实验室检查特点是什么？

肾病综合征有4个主要特征，即大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和全身显著水肿，其实验室诊断有以下特点。

（1）尿液异常，即大量蛋白尿：一般定义为24小时尿蛋白超过3.5g，多以白蛋白为主，球蛋白也可明显增加。主要由于肾小球毛细血管壁电荷屏障和分子屏障破坏，血浆蛋白大量流入尿中丢失，产生大量蛋白尿。尿有形成分中几乎无细胞成分和管型，有时可发现椭圆形脂肪小体，这是由于高脂蛋白血症导致脂肪沉积在脱落的肾小管上皮细胞所致，显微镜下形态类似成串的葡萄。

（2）低蛋白血症，是肾病综合征必备的第二特征。由于尿中蛋白大量丢失，当肝脏合成白蛋白的代偿作用不足以弥补尿蛋白的丢失量时，就会出现低蛋白血症，血清总蛋白和白蛋白均显著减低，分别低于60g/L和30g/L。而且多种血浆蛋白成分可发生变化，一些低分子量的蛋白，如转铁蛋白、α ₁-微球蛋白等大量丢失，IgG水平明显下降，导致低蛋白血症。但是，分子量较大的一些蛋白质，尤其是一些急性相蛋白，如凝血因子纤维蛋白原、FⅤ、FⅦ、FⅧ、FⅩ可升高、α ₂球蛋白、β球蛋白和巨球蛋白（IgM、IgA、IgE）合成增加，血浆中浓度升高可能与肝脏合成增加有关，导致患者红细胞沉降率（血沉）加快。同时伴有红细胞聚集性增高；血小板数目增加、功能亢进；抗凝血酶减少、活性降低；蛋白C和蛋白S浓度正常或增高，但活性下降，均有助于产生高凝状态。尿中纤维蛋白降解产物（FDP）和D-二聚体增高增加，反映了肾小球通透性改变。总之，血中促凝血因子增加，而抗凝及纤溶作用受损，加之高胆固醇血症的联合影响，致使血浆黏滞度增加，当血管内皮受损时，易产生自发性血栓，约10%～40%的患者发生肾静脉血栓。

（3）高脂血症：由于血浆蛋白丢失、脂代谢异常，血浆极低密度脂蛋白（very low density lipoprotein，VLDL）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）和脂蛋白（α）［lipoprotein（α），Lp（α）］升高，高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）降低或变化不大；血浆总胆固醇（total cholesterol，TC）、胆固醇酯（cholesterol ester，CE）和磷脂（phospholipid，PL）增高，甘油三酯（triacylglycerol，TG）可增高，LDL/HDL比率升高，使发生动脉硬化性合并症危险增大。脂蛋白异常与蛋白尿或低蛋白血症的程度相关。有研究认为高脂血症和血栓形成与进行性肾小球硬化有关。

（4）其他：转运蛋白也减少，如携带重要金属离子（铜、铁、锌）的蛋白下降引起微量元素降低；内分泌激素结合蛋白减少引起内分泌紊乱，如有活性的25-（OH）维生素D ₃结合的蛋白下降，可导致继发性甲状旁腺功能亢进，甲状腺功能低下，钙磷代谢紊乱，引发肾性骨病。转铁蛋白减少可致小细胞低色素性贫血发生；持续性转铁蛋白减少，使糖皮质激素在受治患者体内游离和结合的激素比率改变，导致药物代谢和疗效发生改变。

【问题5】何种实验室检查对该疾病有较好诊断意义？其实验室检查有何局限性？

血清白蛋白及血脂实验室检查对肾病综合征诊断很重要，但缺乏疾病特异性。尿蛋白检查对诊断、治疗及其观察预后均具有重要意义。尿蛋白不同检查方法各具不同临床价值和局限性。如：

（1）尿多联试带干化学法：该方法具备简便、快速，可定性或半定量等优点，目前应用广泛，可初步筛查有无蛋白尿。但其仅为筛查试验，干扰因素多，如pH、尿蛋白质种类、细菌污染以及其他一些干扰物质（如药物等的影响）等。试带法主要对白蛋白敏感，球蛋白的敏感度仅为白蛋白的1/100 ～1/50，当5.5g/L球蛋白时仅为弱阳性反应，因而对肾病晚期出现高球蛋白尿（非选择性蛋白尿）时可呈假阴性。此外，当使用大剂量青霉素时，可出现假阴性，应特别注意。

（2）24小时尿蛋白定量：随机尿蛋白检验受尿量、标本留取时间及生物节律的影响，因此对临床已出现蛋白尿的患者应尽量排除上述影响因素，观察24小时内尿蛋白量的变化，对了解病情、观察疗效意义更大。成人＜0.15g/24h 或者＜0.1g/L，青少年＜0.3g/24h。

1）大于参考区间上限称为蛋白尿，比定性试验结果更具有诊断意义。

2）蛋白尿轻重程度分级：①轻度蛋白尿：成人尿蛋白＞0.15～1.0g/24h；②中度蛋白尿：成人尿蛋白＞1.0～3.5g/24h；③重度蛋白尿：成人尿蛋白＞3.5g/24h，对诊断肾病综合征有重要意义。

3）肾脏疾病疗效监测：在肾病综合征治疗过程中，对尿蛋白总量变化的监测优于随机尿蛋白定性试验，尤其是对住院患者更为重要。治疗有效者，蛋白尿程度减轻或消失，复发时出现蛋白尿或蛋白排量增多。连续观察对疗效监测更有意义。该方法局限性在于：定量结果准确与否主要取决于尿标本的正确收集，若尿液收集不完全、混匀不充分、防腐剂添加不当或未加防腐剂导致细菌生长等，都可致定量误差。

（3）尿蛋白电泳：蛋白尿可缘于多种病因，尿蛋白定性或定量检验只能判断蛋白的排出量及估计病情的轻重。尿蛋白电泳（electrophoresis）可通过对尿蛋白组分的分析，确定尿蛋白的类型，并有助于病因的确定和预后判断，包括醋酸纤维膜电泳、琼脂糖电泳、SDS-聚丙烯酰胺凝胶电泳（SDS-PAGE）。

1）醋酸纤维膜电泳：采用浓缩尿液，从阴极至阳极各种蛋白及其比例分别约为白蛋白（37.9%）、α ₁球蛋白（27.3%）、α ₂球蛋白（19.5%）、β球蛋白（8.8%）、γ球蛋白（3.3%）、Tamm-Horsfall黏蛋白（1%～2%）。

2）聚丙烯酰胺电泳（SDS）：可以用来鉴别肾小球与肾小管蛋白尿，能按分子量大小分离尿中蛋白，以区分生理性、肾小球性、肾小管性或混合性蛋白尿。可采用非浓缩尿液，从阳极至阴极分别为低分子量蛋白（α ₁-微球蛋白、溶菌酶等）、中分子量蛋白（主要是白蛋白）、大分子量蛋白（主要是γ球蛋白）。

尿蛋白电泳可将尿中蛋白质分类为：

1）肾小球性蛋白尿（glomerular proteinuria）：常以白蛋白为主。多为电荷屏障损伤所致，通常称为选择性蛋白尿；当分子屏障被破坏时，尿中可以出现除白蛋白以外更大分子的血浆蛋白，如IgG等无选择性地滤出，称为非选择性蛋白尿。常见于肾病综合征、急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎早期、狼疮性肾炎、糖尿病肾病、肾小球动脉硬化等。肾小球性蛋白尿24小时尿蛋白定量常≥2g。

2）肾小管性蛋白尿（tubular proteinuria）：此系肾小球滤膜正常，由于肾小管受损或功能紊乱时，抑制了近端肾小管对正常滤过的蛋白质的重吸收，导致小分子蛋白从尿中排出，包括α ₁-微球蛋白、溶菌酶等。其特点是尿中蛋白含量较少，约1～2g/24h，常见于肾小管疾病，如急性肾盂肾炎、肾移植、肾小管酸中毒、肾间质病变、溢出性蛋白尿，以及重金属与某些药物中毒等。

3）混合性蛋白尿（mixed proteinuria）：肾脏病变同时累及肾小球和肾小管，大小分子量的蛋白质均大量增加，为混合性蛋白尿。可见白蛋白、α ₁球蛋白、α ₂球蛋白、β球蛋白、γ球蛋白均显著增加，常见于慢性肾炎晚期、尿毒症、急性肾衰竭、严重间质性肾炎等。

知识点

思路1：肾前性蛋白尿

肾前性蛋白尿（prerenal proteinuria）多属于溢出性蛋白尿（overflow proteinuria），是由于血液流经肾脏前的疾病所致。因血浆中出现的异常增多的蛋白质超出肾小管重吸收能力所致的蛋白尿，如多发性骨髓瘤时大量的低分子量的异常轻链形成的本-周蛋白尿（Bence-Jone proteinuria）；由于组织细胞严重损伤后，组织细胞中蛋白质进入血液形成的肌红蛋白尿和溶血性贫血及挤压综合征导致的血红蛋白尿都属此类。

思路2：肾性蛋白尿

主要由于肾脏疾病所致的蛋白尿称为肾性蛋白尿（renal proteinuria）。肾小球滤过膜由肾小球毛细血管内皮细胞、基底膜和脏层上皮细胞（足细胞）三部分组成。形成的滤过膜的屏障作用包括：①分子屏障：仅允许一定大小的蛋白分子通过；②电荷屏障：内皮及上皮细胞膜含涎蛋白，基底膜含硫酸类肝素共同组成了带负性电荷的屏障，从而阻止含负电荷的血浆白蛋白通过。其中任何一屏障损伤都可引起蛋白尿，肾小球性蛋白尿常以白蛋白为主。当分子屏障破坏时，尿中还可以出现除白蛋白以外更大分子血浆蛋白，如免疫球蛋白、补体（C3）等，形成所谓肾小球性蛋白尿（glomerular proteinuria）。如果肾小管的重吸收功能受损，则尿中小分子蛋白增多，形成所谓肾小管性蛋白尿。若病变同时累及肾小球和肾小管而导致的蛋白尿，则出现混合性蛋白尿（mixed proteinuria），可见于肾小球肾炎或肾盂肾炎的晚期，以及可同时累及肾小球和肾小管的全身性疾病，如糖尿病、系统性红斑狼疮等。

思路3：肾后性蛋白尿

肾后性蛋白尿多为偶然性蛋白尿，尿中混有脓血及黏液等成分而出现尿蛋白阳性，常见于急性膀胱炎、尿道炎或有阴道分泌物或精液混入尿中，一般肾脏无病变，故亦称为假性蛋白尿（false proteinuria）。

思路4：生理性蛋白尿

生理性蛋白尿可分为功能性蛋白尿（functional proteinuria）和直立性蛋白尿（orthostatic proteinuria）等。功能性蛋白尿为一过性、微量的尿蛋白，常与剧烈运动、寒冷刺激、交感神经兴奋等有关，上述原因去除后，尿蛋白可以恢复正常。此外，直立性（或称体位性）蛋白尿与长期站立、脊柱对肾脏的挤压有关，卧位后可以消失。生理性蛋白尿的蛋白定性试验多为阳性，＜0.5g/24h，多见于青少年。患者发现有蛋白尿之后，应首先排除生理性蛋白尿，如果蛋白尿为持续性或阳性程度明显增加，则为病理性蛋白尿。

思路5：本-周蛋白尿

本-周蛋白（Bence-Jonces protein，BJP）是免疫球蛋白的轻链或其聚集体，故又称轻链尿，分子量小且能自由通过肾小球滤过膜，当浓度超过近端肾小管重吸收能力时，就可从尿中排出。此种蛋白在一定的pH条件下加热至40～60℃时有沉淀发生，温度升高至100℃时，沉淀消失，再冷却时又可重现沉淀。基于BJP的此特性检验方法为加热凝固法，但不够敏感，目前用免疫固定电泳法，其敏感度和特异性有较大提高。

尿中游离轻链（BJP）的检测对诊断轻链病是不可缺少的步骤，对多发性骨髓瘤等单克隆免疫球蛋白病的诊断和预后判断有一定意义。

【问题6】出现上述症状应考虑发生什么情况？还可能发生何种并发症？应做哪些实验室检测辅助诊断？

诊断依据：根据患者为中年男性，有高血压、高血脂、大量蛋白尿、低白蛋白血症，结合病理诊断报告，肾病综合征（膜性肾病）诊断明确，经保肾、降压、利尿治疗后症状好转，血压控制尚可，无诱因下出现剧烈腰肋部疼痛，伴尿色加深、尿量减少，不对称下肢水肿，应考虑肾血管栓塞可能。为明确诊断，需急行肾功能、尿常规、肾血管造影检查。

思路1：患者确诊是膜性肾病，其肾静脉血栓并发症发生率可高达40%～50%，出现腰肋部剧痛应首先考虑该情况。

产生的原因可能由于血液浓缩（有效血容量减少）及高脂血症造成血液黏稠度增加。此外，因某些蛋白质从尿中丢失，肝代偿性合成蛋白增加，引起机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡，加之肾病综合征时血小板过度激活、应用利尿药和糖皮质激素等进一步加重高凝状态。因此，肾病综合征容易发生血栓、栓塞并发症，其中肾静脉血栓最为常见，发生率约10%～50%，其中3/4病例慢性形成，临床并无症状；此外，肺血管血栓、栓塞，下肢静脉、下腔静脉、冠状血管血栓和脑血管血栓也不少见。血栓、栓塞并发症是直接影响肾病综合征治疗效果和预后的重要原因。实验室可通过检测凝血指标诊断及预防，如凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原、抗凝血酶（AT）、D-D二聚体、PC及PS等。

思路2：感染

患者除发生静脉血栓外，由于蛋白质大量丢失、免疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗等，亦常见感染发生。其发生部位顺序为呼吸道、泌尿道及皮肤等。感染是肾病综合征的常见并发症，由于使用了糖皮质激素，感染的临床征象往往不明显，尽管目前有多种抗生素可供选择，但若治疗不及时或不彻底，感染仍是导致肾病综合征复发、疗效不佳、甚至造成死亡的主要原因之一。实验室可通过血培养及相应感染部位细菌培养，以及其他感染指标协助诊断。如血CRP、白介素-6（IL-6）及血清降钙素原（serum procalcitonin PCT）等。

思路3：急性肾损伤

2012年改善肾脏病整体预后工作组（KDIG0）推荐的急性肾损伤（acute kidney injury AKI）临床实践指南将AKI定义为：48小时内血SCr上升26.5≥μmol/L，或7日内SCr升至≥1.5倍基线值，或连续6小时尿量＜0.5ml/（kg·h）经扩容、利尿后可得到恢复。肾病综合征患者可因有效血容量不足而致肾血流量下降，诱发肾前性氮质血症，少数病例可出现急性肾损伤，尤以微小病变型肾病者居多，发生多无明显诱因，表现为少尿甚或无尿，扩容利尿无效。实验室可检测SC或近年发现中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL）有研究表明NAGL在血肌酐升高前就可被检测到，其增高较其他指标更早，可用作AKI的早期诊断指标。

思路4：蛋白质及脂肪代谢紊乱

长期低蛋白血症可导致营养不良、小儿生长发育迟缓；免疫球蛋白减少造成机体免疫力低下，易致感染；金属结合蛋白丢失可使微量元素缺乏；内分泌激素结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱；药物结合蛋白减少可能影响某些药物的药代动力学（使血浆游离药物浓度增加、排泄加速），影响药物疗效。高脂血症增加血液黏稠度，促进血栓、栓塞并发症的发生，还将增加心血管系统并发症，并可促进肾小球硬化和肾小管-间质病变的发生，促进肾脏病变的慢性进展。

知识点

肾脏具有强大储备能力，早期肾脏病变往往很少有症状和体征，血清肌酐、尿素、尿酸在肾衰竭或肾脏严重损伤时才明显升高，在结果分析时尤应注意。对于肾病综合征患者，尿液蛋白质的检测在疾病的诊断、鉴别诊断、疗效监测以及预后评价方面均有重要作用。不同被检测物特点不同，在临床应用时的侧重点也不同。诊疗过程中必须密切观察肾功能的变化，如何在合适的时机选择合适的检测指标应用于肾病综合征的实验诊断，是检验医师应该掌握的内容，也是与临床医师沟通的重点。