第五节 导管护理及操作

1 经皮中心静脉置管

一、操作目的

1．建立快速、安全、有效的静脉输液通路。

2．提供临床监测、血液净化及介入治疗的通路。

二、适用范围

1．急危重症患者的监测与治疗。

2．肿瘤患者的化疗。

3．血液净化治疗。

4．心脏疾病介入治疗。

5．全胃肠外营养支持。

6．体外膜肺氧合（ECMO）。

三、用物准备

四、操作步骤

五、注意事项

1．应建立技术操作规范、准入制度、资格认证。操作者必须接受专门的培训并取得资格证书。

2．操作前了解患者病情（包括心、肺情况）、穿刺目的、适应证和禁忌证等，并对穿刺难度进行评估。

3．必须有置管的医嘱及操作记录。

4．置管前应向患者或家属详细说明深静脉留置管的特点，以及置管和留置过程中可能发生的导管相关并发症，取得患者或者授权家属的知情同意签字。

5．置管后必须通过胸片来确定导管尖端的位置。

6．加强术后循环和呼吸情况观察，定期更换敷贴，保持穿刺留置部位洁净干燥，预防导管意外脱出。

7．注意观察常见留置并发症，如空气栓塞、气胸、血胸、血肿、感染、心脏压塞、深静脉血栓形成、导管阻塞、导管意外脱出及移位等，并及时采取措施。

8．定期更换新的输液管道系统，使用过程中严格遵循无菌操作原则。

六、操作指引

1．应根据患者的解剖特点及临床情况，结合操作者的经验和习惯，综合考虑穿刺点的选择。

2．掌握多种进路，不可暴力反复在同一部位穿刺，必要时可借助超声引导。

3．对于烦躁不安、不能配合的患者可以适当镇静处理。

4．误穿入动脉后须彻底压迫止血，防止血肿生成。

5．对于动静脉判断困难的穿刺，可结合血液颜色、压力、血气分析、超声等措施综合判断。

（刘鹏）

2 中心静脉导管（CVC）维护

一、操作目的

1．预防中心静脉导管相关血流感染。

2．保证中心静脉置管后的固定及通畅。

二、适用范围

适用于中心静脉导管留置患者。

三、用物准备

四、操作步骤

五、注意事项

1．对中心静脉置管患者，需每天评估导管留置的必要性，在病情允许的情况下应尽早拔管。

2．在输入化疗药物、氨基酸、脂肪乳等高渗、强刺激性药物或输血前后，应及时冲管。

3．常规每7天更换一次无菌透明敷料，每2天更换一次纱布敷料，每周更换一次接头；出现渗血、渗液、出汗等导致敷料潮湿、卷边、松脱或破损时，应立即更换。

4．接头不需要每天更换，但出现以下3种情况则要及时更换正压接头：

（1）接头可能发生损坏时。

（2）每次经由接头取过血后。

（3）不管什么原因取下接头后。

5．注意观察中心静脉导管体外长度的变化，防止导管脱出。禁止将导管体外部分人为地移入体内。

6．判断处理：

（1）输液前：评估导管位置、通畅性和固定情况。如滴注不通畅，应查找原因，禁止强行滴注，以免液体外渗与栓子脱落造成栓塞的危险。

（2）输液中：每1～2h巡视观察患者呼吸情况和穿刺部位有无渗血、渗液、红肿；询问患者有无呼吸不畅和穿刺部位疼痛等不适。如有上述情况，应查找原因，及时处理。

（3）输液后：给予肝素盐水（生理盐水100mL+肝素钠0.2mL，取5～10mL）脉冲式正压封管，以免管腔堵塞，非耐高压的中心静脉导管封管时必须用10mL以上的注射器。

（陈瑜）

3 经外周静脉穿刺中心静脉（PICC）置管

一、操作目的

1．提供中长期的静脉治疗。

2．减少长期静脉治疗和高渗静脉输液或有刺激性的液体对血管壁的损伤，以保护患者的外周静脉，达到安全治疗的目的。

3．减少患者频繁静脉穿刺的痛苦。

二、适用范围

宜用于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药物输注，不适用于高压注射泵注射造影剂和血流动力学监测（耐高压导管除外）。

三、用物准备

皮肤消毒剂宜使用：2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（2个月龄以下的婴儿慎用）或有效碘浓度不低于0.5%的碘伏、2%碘酊溶液和75%乙醇溶液。

四、操作步骤

五、注意事项

1．必须有置管的医嘱，置管前应向患者或家属详细说明PICC导管的特点以及置管和留置过程中可能发生的导管相关性并发症，取得患者或者授权家属的知情同意签字。

2．置管后必须通过胸片来确定导管尖端的位置。

3．置管后第一个24～48h必须更换敷贴。

4．硅胶材质的导管不可使用10mL以下注射器进行冲、封管，不适用于CT或MRI的高压泵推注造影剂（抗耐压导管除外）。

5．尽量避免在置管侧肢体上臂测量血压。

6.PICC留置时间不宜超过1年或遵照产品使用说明书。

7.PICC拔除后应检查导管的完整性，还应保证穿刺点24h密闭。

六、操作指引

1.PICC定义：PICC指经上肢的贵要静脉、肘正中静脉、肱静脉、头静脉、颈外静脉（新生儿还可以通过下肢的大隐静脉、头部颞静脉及耳后静脉等）穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的中心静脉导管处。

2.PICC穿刺时注意事项：

（1）接受乳房根治术或腋下淋巴结清扫的术侧肢体、锁骨下淋巴结肿大或有肿块侧、安装起搏器侧不宜进行同侧置管，上腔静脉压迫综合征的患者不宜进行置管。

（2）宜选择肘部或上臂静脉作为穿刺部位，避开肘窝、感染及有损伤的部位；对新生儿，还可以选择下肢静脉、头部静脉和颈部静脉。

（3）有血栓史、血管手术史的静脉不应进行置管；放疗部位不宜进行置管。

（4）PICC置管操作应由经过PICC专业知识与技能培训、考核合格且有5年及以上临床工作经验的操作者完成。

（叶冠军）

4 PICC置管维护

一、操作目的

1．冲洗导管，保持导管通畅，预防堵管。

2．更换敷料，保护穿刺点，避免污染，固定导管，预防感染。

3．更换无针输液接头，把由于接头而引发的潜在感染危险降到最低。

二、适用范围

1．治疗间歇期至少每7天冲洗导管一次，同时更换敷贴和无针输液接头。

2．穿刺点周围局部皮肤异常或固定膜脱落，则需要及时更换敷贴。穿刺后第一个24～48h必须更换敷贴。

三、用物准备

用物准备见图1-5-49。

四、操作步骤

五、注意事项

1．对用物严格消毒灭菌，严格无菌操作。

2．无针输液接头如有损坏、有血液或者残留物、因任何原因从原输液装置上取下后，应及时更换。

3．经输液接头（或接口）进行输液及推注药液前，应使用乙醇棉片（或棉球）多方位擦拭接头（或接口）的横切面及外围至少20下，持续15s以上。

4．经PICC输注药物前宜通过回抽血液来确定导管在静脉内。

5．给药前后、输血或血制品、输注全静脉营养（TPN）、输注不相容液体或药物后及抽回血后宜用生理盐水脉冲式冲管，不能用含有血液和药液混合的盐水冲洗导管，不可用重力静滴方式代替脉冲方式冲管，连续输液者宜每12小时冲管一次。

6．如推注生理盐水遇阻力或者抽吸无回血，则应进一步确定导管通畅性，不应强行推注。

7．冲、封管应使用10mL及以上注射器或一次性专用冲洗装置，且不适用于高压注射泵推注造影剂和血流动力学监测（耐高压导管除外）。

8．如遇药物与生理盐水不相容时，可使用5%葡萄糖注射液（或专用液体）冲管，再用生理盐水封管。

9．应每日观察穿刺点及周围皮肤的完整性，对于纱布敷料的敷贴或纱布敷料与透明敷料一起使用的敷贴，更换间隔时间不应超过48h。

10．合理摆放导管的外露部分，避免出现折角，贴敷贴时无张力粘贴。固定翼应固定在贴膜里面，防止导管滑脱。切勿将胶带直接固定于导管体上，以免损伤导管。

六、操作指引

1．脉冲方式：有节律地、用力适度地推注射器活塞，轻一下、重一下，使生理盐水产生湍流，将导管管壁冲洗干净。

2．冲管盐水用量：成人20mL，儿童6mL，对特别限制生理盐水用量的患者则减半。

3．正压封管：用导管容积加延长管容积2倍的生理盐水或肝素盐水，边推边退出针头或注射器乳头，达到正压封管。肝素盐水浓度可用0～10U/mL。

（叶冠军）

5 PICC置管拔除操作

一、操作目的

需要拔除PICC导管时，及时遵医嘱将导管安全地拔出。

二、适用范围

1．患者治疗结束。

2.PICC留置时间已达1年的患者。

3．怀疑患者发生导管相关性血流感染或出现其他不能解决的并发症。

4．导管的尖端位置不能满足治疗的需求。

三、用物准备

四、操作步骤

五、注意事项

1．对用物严格消毒灭菌，严格无菌操作。

2.PICC导管的留置时间应由主管医生决定，由医护人员（经过专业培训）按照医疗机构的规定与程序拔除。

3．拔管前向患者做好解释工作，以避免患者紧张。

4．拔除PICC导管时需有风险意识，要警惕导管在体内断裂、空气栓塞及血栓脱落，甚至肺栓塞。

5．拔管过程如遇阻力，应立即停止，不得强行拔除导管。可暂时固定导管，重新调整体位、心理护理（患者可行深呼吸）或置管侧上臂热敷，直至导管松动再拔除，必要时联系外科医生或介入科进行处理。

6.PICC导管拔除后不得再次送入导管。

7．怀疑患者发生导管相关性血流感染时，应根据医疗机构的规定与程序，对导管进行细菌培养。

8．当导管质量出现问题时，应上报医疗机构的管理部门。

9．拔管后做好护理记录，包括穿刺点情况，拔管过程，患者反应、出血量，拔出的导管长度及完整性，拔管的时间和日期。

（叶冠军）

6 动静脉内瘘穿刺操作

一、操作目的

进行动静脉内瘘穿刺，建立血管通路，维持足够的血流以完成血液透析治疗。

二、适用范围

已经建立动静脉内瘘并达到穿刺要求的患者。

三、用物准备

四、操作步骤

五、注意事项

1．以内瘘血管近吻合口端作为动脉端，以远离吻合口的内瘘血管或者其他外周血管作为静脉端。动脉端穿刺口距动静脉吻合口3cm以上，动静脉穿刺点间的距离以8～10cm为宜。静脉穿刺点与动脉穿刺点最好不要在同一内瘘血管上，以降低再循环，提高透析效率。

2．若透析中出现血流不畅，间隙性静脉压过低，应调整内瘘针斜面。

3．静脉压及跨膜压升高时，必须观察穿刺点有无肿胀，患者是否感觉疼痛等。若穿刺失败而出现肿胀，应选择另一条血管穿刺。原穿刺针可以不立即拔针，应局部压迫止血，用冰袋冷敷，用胶布固定，待透析结束时一起拔针。

4．随时观察患者内瘘的渗血情况，确认内瘘针的固定是否牢固，以防止滑脱。

（洪月）

7 动静脉内瘘拔针操作

一、操作目的

规范动静脉内瘘拔针操作和护理，以延长内瘘的使用寿命，提高患者的生活质量。

二、适用范围

进行动静脉内瘘穿刺的患者。

三、用物准备

四、操作步骤

五、注意事项

1．若透析结束后患者出现低血压，应提前松开弹力绷带，并反复观察内瘘有无震颤，或听诊血管杂音。

2．弹力绷带压迫时间应视患者的凝血功能而定，如松开弹力绷带后出血较多，则应适当延长压迫时间。

3．观察内瘘通畅情况，每日至少3次，如果未触摸到震颤或者未闻及血管杂音，应联系医生，及时处理。

4．拔针后，患者内瘘侧肢体1h内禁止负重、用力。

5．拔针当天不能按摩内瘘血管。

6．透析结束24小时后可局部热敷，应使用多磺酸黏多糖乳膏并局部按摩。

7．避免内瘘侧肢体受压，不要穿紧袖的衣服。内瘘侧肢体不可用于静脉输液、静脉采血及测量血压，不可戴手表，不可提重物。

（洪月）

8 单针双腔管维护

一、操作目的

维护血液透析患者血管通路，防止导管堵塞及相关血流感染。

二、适用范围

3天或3天以上未行血液透析的患者。

三、用物准备

四、操作步骤

五、注意事项

1．若维护时导管不畅，则应及时向医生汇报。

2．压迫时间应视患者的凝血功能而定。

3．随时观察患者的出血情况。

4．拔管患者应采取卧位，禁取坐位，以防静脉内压力低而产生气栓。

5．拔管当天不能沐浴。

6．若为股静脉拔管，则拔管后应卧床4h。

（冯春）