第二章 循环系统疾病患者的护理
第一节 循环系统常用护理技术
【实训要求】 通过循环系统常用护理技术的实训操作，能够识别临床常见异常心电图，掌握心律失常的护理及严重心律失常的急救配合；掌握同步直流电复律的操作方法，熟悉操作目的和注意事项，具备临床操作实践能力。
实训一 异常心电图分析
一、实训目的
通过实训，能识别临床常见的异常心电图并判断心律失常类型，包括窦性心律失常、房性心律失常、室性心律失常、交界性心律失常、房室传导阻滞。在此基础上，能区别严重的心律失常类型，说出相应的护理措施。
二、知识链接
1．心律失常的定义 心律失常指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。
（1）冲动形成异常的心律失常：包括窦性心律失常和异位心律两大类。窦性心律失常包括窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停搏。异位心律是指起源于心房、房室交界区或心室的心律，包括逸搏和逸搏心律、期前收缩、阵发性心动过速、心房和心室的扑动和颤动。
（2）冲动传导异常的心律失常：主要有窦房传导阻滞、房室传导阻滞、束支传导阻滞和室内传导阻滞。
（3）房室间传导途径异常：预激综合征。
2．心电图各波形代表的意义
P波：为心动周期的第一个波，代表心房肌除极的电位变化。窦性P波的宽度为＜0.11s。
P-R间期：表示心房开始除极至心室开始除极的时间，正常为0.12～0.20s。
QRS波群：是心室除极波形成的总称，正常0.06～0.11s。
S-T段：是一等电位线，可有轻度向上或向下偏移，代表心室缓慢复极。
T波：代表晚期心室快速复极时的电位改变。
U波：心动周期中最后一个电激动波。
3．正常心电图的特点
冲动起源于窦房结，成人心率为60～100次/min, P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，aVR导联倒置，P-R间期0.12～0.20s, QRS波群为室上性，T波方向与主波方向一致，如图2-2所示。
图2-2 正常心电图特点
节律齐；频率70次/min; P波直立，形态为窦性；P-R间期0.16s; QRS波群时长0.08s，形态为室上性；T波与主波方向一致。
三、异常心电图分析
1．下图是：________________________________
图2-3
节律 ________频率________ P波________
P-R间期________ QRS波群 ________T波________
2．下图是：________________________________
图2-4
节律________ 频率________ P波________
P-R间期________ QRS波群 ________T波________
3．下图是：________________________________
图2-5
节律 ________频率________ P波________
P-R间期________ QRS波群________ T波________
4．下图是：________________________________
图2-6
此心电图最主要的特点是：________________________________________
临床意义是：________________________________
5．下图是：________________________________
图2-7
节律 ________频率 ________P波________
P-R间期________ QRS波群________ T波________
此心电图最主要的特点是：________________________________
此心电图与第4题的心电图（图2-6）有何区别？________________________
6．下图是：________________________________
图2-8
图2-8中第 ________个P波提前发生，形态________，其后下传的QRS波群形态________，该心动周期后出现了________。
7．下图是：________________________________
图2-9
心电图特点分析：________________________________________
8．下图是：______________________________
图2-10
心电图特点分析：______________________________
9．下图是：______________________________
图2-11
心电图特点分析：心房活动呈现________，等电位线________，心房频率________，心室频率________，房室传导比例为 ________，QRS波群形态________。
10．下图是：______________________________
图2-12
心电图特点分析：P波________，代之以 ________，心房频率________。QRS波群形态________，R-R间期________，心室频率约________。
11．下图是：______________________________
图2-13
此心电图中箭头所示的第2、7个QRS波形________，其前的P波________。交界性期前收缩的P波为________，可位于QRS波群________（P-R间期________ s）、________或 ________（R-P间期________ s）。
12．下图是：______________________________
图2-14
此心电图的心室率为________，节律 ________，P波________，QRS波群________。交界区性心动过速常常起始突然，通常由一个房性期前收缩触发。自律性房性心动过速与交界区性心动过速有时因心室率过快，P波难以辨认，因此临床常统称为阵发性室上性心动过速，如图2-15所示。
图2-1 心电图各波形示意
图2-15
13．下图是：______________________________
图2-16
心电图特点分析：____________________________________________________________
14．下图是：______________________________
图2-17
15．下图是：______________________________
图2-18
16．下图是：______________________________
图2-19
17．下图是：______________________________
图2-20
18．下图是：______________________________
图2-21
室性心动过速的心电图特征：3个或3个以上室性期前收缩连续出现，通常起始突然。QRS波形________，ST-T波方向与QRS波群主波方向________，心室率一般为________，心律规则或略不规则。
心室夺获或室性融合波是确立室速诊断的重要依据，如图2-22所示。
图2-22
19．下图是：______________________________
图2-23
20．下图是：______________________________
图2-24
21．下图是：______________________________
图2-25
22．下图是：______________________________
图2-26
心室扑动与颤动波形的区别主要是是否规则，但两者临床意义相同，均无有效心脏输出，无脉搏，应立即实施心肺复苏术和除颤急救。有时心电图室速与室扑很难区别，如图2-27所示（请与第21题图2-25对照）。
图2-27
多形性室速与室颤有时也很难区别，请对照第19题（图2-23）与第22题（图2-26）。
临床上观察到这种心电图难以区分是室速还是室扑或室颤时，可通过触摸颈动脉判断是否有脉搏。若有脉搏，则按室速处理，给予药物复律或电复律；若无脉搏，则立即实施心肺复苏术和尽快除颤。
23．下图是：
图2-28
节律 ________频率________ P波群________
P-R间期________ QRS波群________ T波________
此心电图最主要的特点是：______________________________。
24．下图是：______________________________
图2-29
此心电图最主要的特点是：______________________________
25．下图是：________
图2-30
此心电图的特点是心房冲动传导________，但P-R间期________，下传搏动的P-R间期大多正常。
26．下图是：______________________________
图2-31
试与第25题心电图（图2-30）比较，两者的QRS波群形态不同的原因可能是：______________________________
27．下图是：______________________________
图2-32
心电图特点分析：____________________________________________________________
28．下图是：______________________________
图2-33
此心电图与第27题心电图相比有何不同？____________________________________________________________
29．请判断下列两个心电图是什么情况？______________________________
图2-34
四、思考与讨论
1．心房扑动与颤动的主要区别是什么？
2．常用的抗心律失常药有哪些？请简述抗心律失常药的用药护理要点。
3．临床常见的严重心律失常有哪些？简述其护理要点。
4．哪些心律失常是致命性的？观察到致命性心律失常应如何急救？
五、延伸阅读
认识不同起源部位的P波
P波是心房除极过程中产生的电活动。根据P波的特征和P与R之间的关系，确定P波的起源部位，对心律失常的诊断和鉴别诊断具有重要意义。
1．窦性P波 P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6导联直立，aVR导联倒置，Ⅲ、aVL、V1～V3导联可呈倒置，P波形态恒定，P-R间期0.12～0.20s。
2．房性P′波 心房异位起搏点发放的激动形成的P′波，其形态与窦性P波不同，若异位起搏点位于窦房结附近，则P′波形态与窦性者相似，若位于交界区附近，则P′为逆行波。P′-R间期＞0.12s。提早发生的P′波是房性期前收缩。当提早发生的房性P′波连续出现3个或3个以上，称为房性心动过速，频率为100～250次/min。房性心动过速有时因为频率过快，P′波可部分或完全重叠于前一心动周期的T波中而不能明视，难以与交界性P′波区别，此时P′-R间期也难以测量。延迟发生的P′波为房性逸搏。延迟发生的房性P′波频率低于60次/min，称为房性逸搏心律，频率为60～100次/min，为加速的房性逸搏心率。
3．交界性P′波 起源于房室交界区的P′波，是由交界性激动逆行传导至心房产生的，称为逆行P′波，可出现于QRS波群之前、之后或与QRS波群重叠。当逆行P′波出现于QRS波群之前时，P′-R间期＜0.12s，出现于QRS波群之后时，R-P′间期＞0.20s。
4．室性P′波 室性激动逆行传导至心房时产生室性P′波。逆传方式有两种：①沿正常传导系统逆传心房，R-P′间期较长，希氏束电图显示V（心室）-H（交界区）-A（心房）顺序；②沿旁道逆传心房，R-P′间期较短，希氏束电图显示V-A-H顺序。
六、在线学习
1．异常心电图分析参考解析（Word）
学习心得：____________________________________________________________
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2．心律失常（PPT）
学习心得：____________________________________________________________
二维码8
实训二 同步直流心脏电复律
一、实训目的
通过实训，熟悉同步直流心脏电复律的目的和意义，掌握同步直流心脏电复律的操作方法，熟悉同步直流心脏电复律的注意事项。
二、知识链接
1．原理 同步直流心脏电复律是用于有心动周期的异位快速心律的转复，通过在短时间内向心脏通以高压强电流，使心肌瞬间同时除极，并且放电时与心电图上的R波同步，避开心室的易损期，然后心脏自律性最高的起搏点（窦房结）重新控制心脏节律，使之转复为窦性心律。
2．适应证 ①心房颤动和扑动伴血流动力学障碍；②药物及其他方法治疗无效或有严重血流动力学障碍的阵发性室上性心动过速、室性心动过速；③预激综合征伴快速心律失常。
3．禁忌证 ①病史多年，心脏明显增大及心房内有新鲜血栓形成或近3个月有血栓史；②伴有高度或完全房室传导阻滞的心房颤动或扑动；③伴有病态窦房结综合征的异位快速心律失常；④有洋地黄中毒、低钾血症未纠正时，暂不宜电复律。
三、操作步骤
1．实训准备
（1）患者准备：①向患者及其家属解释操作目的和必要性、大致过程、可能出现的不适和并发症，取得理解和配合。②遵医嘱做好各项术前检查，如血电解质、血气分析等。③遵医嘱停用洋地黄类药物24～48h，以减轻心肌应激状态，给予改善心功能、纠正低钾血症和酸中毒的药物，房颤患者复律前给予抗凝治疗。④术前1～2d遵医嘱给予口服奎尼丁或胺碘酮，以提高复律的成功率，服药前做ECG，观察QRS波群时限及QT间期变化。⑤复律术前的当天早晨禁食，排空膀胱。
（2）用物准备：①带心电监护功能和具有同步电复律功能的除颤仪，检查功能完好，特别是同步性能是否良好；②导电胶、生理盐水、纱布垫；③术前用药地西泮；④心电和血压监护仪以及其他心肺复苏所需要的抢救设备和急救药品，包括腺苷、利多卡因、阿托品、肾上腺素等急救药品，以及氧气、吸引器、气管插管、硬板床等抢救设备。
2．操作流程
（1）患者空腹，嘱患者解小便排空膀胱，平卧于绝缘的硬板床上，松开衣领，有义齿者取下。
（2）建立静脉通道，给予吸氧，测血压，观察心率，做12导联心电图。
（3）除颤仪连接电源，打开除颤仪开关，选择以一个R波高耸的导联进行示波观察，一般选择Ⅱ导联。
（4）选择“同步”按钮。
（5）遵医嘱用地西泮0.3～0.5mg/kg缓慢静注，至患者睫毛反射开始消失的深度。麻醉过程严密观察患者的呼吸。
（6）充分暴露患者前胸，在电极板上均匀涂上导电糊或包以生理盐水浸湿的纱布，分别置于胸骨右缘第2～3肋间和心尖部，两电极板之间的距离不小于10cm，与皮肤紧密接触，并有一定压力。
（7）按充电按钮充电到所需功率：房颤和室上性心动过速选择100～150J，室性心动过速选择100～200J，房扑选择50～100J。
（8）嘱任何人避免接触患者及病床，两电极板同时放电，此时患者身体和四肢会抽动一下，通过心电示波器观察患者的心律是否转为窦性心律。
（9）根据情况决定是否需要再次电复律。
（10）复律后护理：①患者卧床并持续心电监护24h，注意心律、心率的变化；②清醒后2h内避免进食，以免恶心呕吐；③密切观察病情变化，如神智、瞳孔、呼吸、血压、皮肤及肢体活动情况，及时发现患者有无栓塞表现，有无因电击引起的各种心律失常及皮肤灼伤、肺水肿等并发症，协助医生给予处理。④遵医嘱继续服用奎尼丁、洋地黄或其他抗心律失常药以维持窦性心律。
3．注意事项
（1）放电前一定要核查确认除颤仪上的“同步”功能处于开启状态，以免非同步放电使电流刺激落在心室易受损期，从而诱发室速或室颤。
（2）电复律成功后可能出现窦性心动过缓、交界性逸搏、房性期前收缩，为窦房结苏醒或迷走神经张力增高所致，往往短时间内自行消失，一般无须特殊处理。若长时间存在，则可能为窦房结功能障碍，须采取措施。
（3）个别患者可能在电复律过程中出现心搏骤停、室扑或室颤等情况，术前应做好充分心肺复苏抢救准备，一旦出现，应立即给予心肺复苏急救。
（4）少数患者电复律术后可发生栓塞，常见于术后1周内，应密切观察。
四、思考与讨论
1．同步电复律与非同步电除颤术有何区别？
2．同步电复律术后如何观察栓塞的并发症？